* 人 民 医 院 会 诊 单（普通 急） 门诊号 会诊地点： 科 床 住院号 姓名： 性别： 年龄： 申请日期： 年 月 日 时 分简要病历：辅助检查结果：初步诊断：请求会诊目的：此致 科 医师申请会诊者： 科 医师会诊记录及建议：到达申请会诊科室日期： 年 月 日 时 分 会诊医师签名：