吉林大学中日联谊医院核医学科教研室,骨骼系统,骨显像简介,骨显像是将趋骨性的放射性核素或其标记化合物引入体内，通过核素显像仪器从体外显影，获得骨骼形态、血供和代谢状态，以及病变部位与范围的情况。放射性核素骨显像在诊断骨骼和关节疾病方面是核医学的优势项目之一，许多骨骼系统疾病科通过骨显像做出诊断或疗效观察，因而骨显像近来已成为骨骼疾病的常用检测项目之一。,骨显像的优点, 其不仅能显示骨骼的形态学改变，而且能反映各局部骨骼的血供和代谢变化。这也是核素显像与其他影像学方法最突出的区别之一。由于血流、代谢、和功能改变是疾病早期表现，出现在形态结构发生改变之前，因而骨显像对探测骨骼病理改变的灵敏度非常高，一般可早于X射线3-6个月发现病灶。 一次显像检查可以显示全身骨骼的病理改变，而其他影像学方法一次只能对某一部位或区域进行检查，因而更为经济实用，可有效的防止漏诊或误诊。,骨显像局限性,主要在于它的非特异性，凡任何能引起骨代谢异常的因素，都可以引起显影剂的异常浓聚。另外，骨显相对于显示骨组织结构性变化不如X射线检查精细、准确。,原 理,a. 骨组织由无机盐和有机盐构成。无机盐的主要成分是羟基磷灰石晶体，其大部分沉积在骨胶质纤维当中，常与组织液当中可交换的离子或化合物发生化学吸附与离子交换。 b. 应用99mTc标记的磷 / 膦酸盐化合物肘静脉注射，其首先与无机成分发生化学吸附与离子交换，然后与有机质结合而沉积在骨骼内，使骨组织聚集放射性核素而显影。 c. 骨骼各部分聚集放射性核素的多少与局部的血流灌注量和代谢活性程度有关。 d. 当骨骼局部发生病理性改变时（炎症、肿瘤、骨折、外伤等）其血供、代谢、成骨过程均发生相应的改变。骨显象于相应部位也表现为影象异常。,骨显像剂在骨骼中聚集的多少主要与两个因素有关：一是骨骼局部无机盐代谢和成骨活跃程度，二是骨骼局部血流灌注状态。 当骨代谢更新旺盛，血供增加，成骨活跃和新骨形成时（如正常的骨骼生长中心，骨更新速率较快的部位，成骨病变及骨骼修复部位），骨骼局部聚集的显像剂增多，显像图呈现异常放射性增高区（热区）。 当骨组织局部血流供应减少，或病损区呈溶骨性改变时，骨显像剂的摄取则相应减少，显像图显示放射性减低区（冷区）。,化学吸附 羟基磷灰石晶体 磷酸盐 胶原纤维蛋白和粘蛋白 结合 影响因素 1、骨的局部血流量 2、无机盐代谢更新和成骨细胞 的活跃,适应症,早期寻找恶性肿瘤的骨转移灶乳腺癌、前列腺癌、肺癌患者手术前后定期作全身骨显像，有助于疾病分期和 确定治疗方案。 骨肿瘤或活检定位，判定病变手术范围，放疗照射野选择及放疗疗效评价。 局部骨痛，排除骨肿瘤。 疑似某些代谢性骨病。 疑为急性骨髓炎而X线检查正常者。 观察移植骨的血供和成活情况。 股骨头血供状态的观察。 判定X线摄片难以发现的骨折，如肋骨、指骨、趾骨和颅骨等。 早期诊断某些职业性骨疾病，如疲劳性骨折和潜水性骨坏死。 鉴别陈旧性和新发生的压缩性锥体骨折。 鉴别非胶原性疾病引起的血清碱性磷酸酶升高，排除骨骼疾病。 诊断和观察正常骨外的骨化组织或病变，如异位骨骨化性肌炎，肾功能衰竭或肾透析。 烧伤后骨坏死的诊断，治疗随访及预后诊断。,方 法, 显像剂 目前国内最常用的骨显像剂是99mTc -MDP。其在体内极为稳定，血液清除率快，骨摄取迅速，静脉注射后2-3h约50%-60% 沉积在骨骼内，其余的经肾脏排出，靶和非靶比值较高，是比较理想的骨显像剂。 18F具有很强的亲骨性，能与羟基磷灰石晶体上的OH-进行离子交换。注入体内的18F约50%与骨结合，其余50%迅速从肾脏排出。作为骨显像剂要优于99mTc标记化合物。但18F由加速器生产，价格昂贵，需要PET显像，限制了临床广泛应用。,骨显像可分为静态骨显像、动态骨显像及断层骨显像。 静态骨显像可分为全身骨显像和局部骨显像。,骨显像的分类, 显像方法,1骨动态显像 将探头对准检查部位，以“弹丸”方式静脉注射99mTc -MDP 740-1110 MBq后立即以1帧/3s的速度连续采集20帧，此为血流相，再以1帧/min的速度连续采集5帧，此为血池相，2-4h显像为延迟相。把分别获得骨血流相、血池相及延迟相的显像方法称为三相骨显像。必要时可于24h增拍一次静态延迟相，称为四时相骨显像。 血流相反映较大血管的灌注和通畅情况，血池相反映软组织的血液分布，延迟相则反映骨骼的代谢活性。四时相则更能准确的诊断骨髓炎和鉴别诊断病变的良恶性。,2骨静态显像 静脉注射99mTc -MDP 740-1110MBq，2-4h时根据需要进行骨骼局部、全身及（或）SPECT断层显像。 全身骨显像 患者仰卧于全身扫描床上，常规取前位和后位，从头到足或从足到头一次连续采集获得全身骨骼前位及后位图像。矩阵10242048，扫描速度为15-20cm/min。,局部骨显像 将探头对准受检查部位进行采集即获得了局部骨骼图像。采集矩阵128128，每帧采集500-1000K。 骨断层显像 以病灶或感兴趣区为中心，ECT探头沿人体纵轴环形或椭圆形轨道旋转360o，每5.6o一帧，每帧20-40s，共采集64帧。矩阵为128128或6464，焦距1.0-1.5。采集结束后经计算机进行断层重建，可获得横断面、矢状面和冠状面图像。, 注意事项,1注射骨骼显像剂之前0.5h口服过酸钾400mg，封闭甲状腺。 2注射部位应尽量避开病损邻近区，以免影响诊断。 3注入骨骼显像剂后，嘱患者饮水300-500ml，以加速非骨组织中放射性药物的排出，降低本低，提高图像质量，相对减少病人辐射量。 4检查前患者应尽量排空膀胱，排尿困难者必要时可采取导尿。排尿时应避免污染体表及衣物。 5显像时，应取下身体上所佩戴的金属物品，尽量避免发生体位变动，以免影响检查结果。,三、影像分析, 骨静态显像 1正常影像 正常成年人全身骨静态显像呈对称性的放射性浓聚，但不同骨骼、不同部位放射性分布也不尽相同。长骨（如四肢骨）较扁平骨（如颅骨、胸骨、肩胛骨、肋骨、椎骨及盆骨）影像淡，长骨的骨骺端较骨干部位浓聚的放射性多。由于骨显像剂经肾脏排泄，正常骨显像图可见双肾影像，同时膀胱清晰显影。,正常儿童骨静态显像图与成人有较大差别，尤其是10岁以下的儿童，全身骨骼影像普遍增浓，骨骺端更为明显。 老年人由于骨骼退行性变，有时在颈椎下段、膝关节部位放射性分布相对增加。有时也可见肩胛骨下角、双侧骶髂关节、胸锁关节及坐骨浓聚放射性增加。,正常成人99mTc -MDP全身骨显像,全身骨骼及关节显影，分布均匀，左右对称。肾脏及膀胱亦显影,正常儿童99mTc -MDP全身骨显像,全身骨骼影像普遍增浓，骨骺端更为明显,骨显像图上出现异常放射性增高或减低即为异常，以浓聚区较为多见，主要见于恶性肿瘤、骨纤维异常增殖症、多发性骨髓瘤、创伤及炎症等。 放射性分布减低主要见于骨囊肿、梗塞、缺血坏死、多发性骨髓瘤、部分骨转移性肿瘤、激素或放疗后的患者。 甲状旁腺机能亢进症及恶性肿瘤广泛骨转移时，尚可出现全身骨骼呈均匀、对称性的异常浓聚，影像非常清晰，软组织活性很低，双肾及膀胱不显影，称为“超级骨显像”（super-bone scan），又称“过度显像”（super scan）。 骨转移癌患者对放化疗有较好的治疗反应,治疗后6个月内(尤其在2-3个月)临床症状有所改善,但骨显像显示出骨骼摄取显像剂增强称为闪烁显像.,异常影像,全身多发骨转移超级骨显像,骨动态显像,1正常影像 血流相 静脉注射显像剂后8-12s可见动脉显影，随后逐渐显示软组织轮廓，两侧对应的动脉及各部位显影时间应基本相同。此时骨骼部位放射性较少。 血池相 注射显像剂后1-2min获得。此时显像剂大部分仍聚集在血管床及血窦内，软组织轮廓更加清晰。骨区放射性分布稍稀疏，两侧基本对称。, 延迟相 同骨静态显像。 2异常影像 血流相 大血管位置，形态或充盈时相改变，骨区或软组织内出现放射性异常浓聚区或稀疏，可提示病变部位血流灌注及血管的病变。,血池相 局部或周围软组织由于病变性质不同可呈现放射性异常浓聚或稀疏缺损区，可提示骨骼病变是否有充血现象。 延迟显像 同静态显像。由于不同的疾病和疾病的不同的阶段，血供的表现不同，可应用勾画感兴趣区计算机定量技术，提供某些参数的定量分析。,四、临床应用, 骨转移瘤的早期诊断和疗效观察 早期诊断骨转移瘤的首选方法 典型影像表现 多发，形态各异，无规律分布的放射性异常浓聚。 好发部位 脊柱，肋骨，骨盆等 常见原发肿瘤 肺癌 乳腺癌 前列腺癌 优点 早期诊断 比射线早3-6个月 灵敏度高 特别对成骨细胞活跃病变 观察范围广 全身骨骼 缺点 特异性较差,胸部、脊柱、骨盆及四肢骨盐代谢异常活跃，多根肋骨及胸椎多个椎体骨质密度增高，考虑其为多发骨转移所致可能性大, 原发性骨肿瘤的辅助诊断和疗效观察 不作为此病的首选方法 了解有无骨转移，有助于病变的分期 用于疗效的观察,右肱骨骨肉瘤,箭头所指右侧肱骨上端高度放射性浓聚，X线提示为骨肉瘤。,急性骨髓炎的早期诊断 发病24h内骨显相可发现异常 三相骨显像和四相骨显像有助于与软组织蜂窝组织炎症鉴别。 急性骨髓炎 骨内局限性浓聚增多，渐 增高 软组织蜂窝组织炎 软组织内你漫性浓聚增多 渐减少。,右胫骨慢性骨髓炎,（四 ) 股骨头无菌性坏死的早期诊断 影响表现 早期 患侧股骨头成减淡区 中晚期 股骨头缺损区周边放射性增浓 呈炸面圈样改变。 断层显像显示更清楚，三时相可提高灵敏度。,双侧股骨头缺血坏死,患者，男，39岁 ，X线诊断骨质疏松症，有外伤及激素治疗史。骨显像示双侧股骨头中心放射性分布稀疏，周围放射性呈环状增强，呈“炸面圈”样改变。,冠状断层,矢状断层,右股骨头坏死,双股骨头横断、矢状、冠状断层及ANT位静态像见右股骨头处异常放射性浓聚。, 移植骨监测 可提示移植骨是否存活。一般骨移植后2周-3个月行局部骨三相显像，若移植骨显像，放射性不低于周围正常组织，与骨床连接处放射性浓聚，提示血供良好。相反则移植骨无存活。, 骨折 的诊断 主要用于诊断X 线难以发现的细小骨折 应力性骨折的诊断 鉴别急性骨折和慢性骨折,多发性肋骨骨折和左股骨颈骨折,男性，48岁，外伤后，左髋痛；X线：肋骨骨折，骨盆和双髋部阴性。左前位，右后位。肋与肋软骨相连处以及右侧肋骨与胸骨相连处有呈线型分布的放射性浓聚或增高区，为创伤所致；左髋臼及股骨颈处呈放射性增高区，考虑为左股骨颈隐匿性骨折，后经CT证实。,左胫骨应力性骨折,患者，男性，15岁，1个月前踢足球时摔倒，近2周左胫骨上端痛；X线：左胫骨上端内侧有骨膜反应。双胫骨后位血池相示左胫骨近侧端放射性增高，且于上1/5处有一不均匀的放射性浓聚区。,双侧膝关节和胫骨后位骨显像，左胫骨近侧端放射性增高，且与上1/5处有一不均匀的放射性浓聚区。,左手三角骨骨折,左：左手背面，右：左手左侧位。女性，54岁，两周前摔倒左腕受伤；X线阴性；临床可疑舟骨骨折。左三角骨放射性浓聚。, 代谢性骨病 可有多种疾病引起 甲旁亢，骨性骨病，骨质疏松症和畸形性骨病等 一般影像特征 全身骨对称性增浓；颅骨和下颌骨对称性增浓；串珠样肋软骨影；领带样胸骨影；肾影不清；软组织钙化等 骨质疏松症 骨影普遍减淡 畸形性骨炎 又称Paget病 长骨和扁平骨大片变浓，常伴有增宽和变形。,原发性甲状旁腺机能亢进：异位钙化,颅骨有较多的放射性浓聚，四肢骨影增强，肾呈淡影，符合代谢性骨病表现；双肺和胃显影，左髂骨、左股骨及左膝关节外侧局部隆起的结节处有明显的放射性浓聚，为典型的异位钙化表现。手术病理诊断：甲状旁腺腺瘤伴囊性变。,原发性甲状旁腺机能亢进症 广泛纤维囊性骨炎,术后病理为棕色瘤。双侧额骨、顶骨近中线处，右前肋2、5、6、7，右后肋3、5、8，左前肋9，胸椎11、12，右骶髂关节及右膝关节分别有一中间放射性减低、周