受理编号： 海西州科技支撑计划项目申报书项目名称： 项目申报单位： 项目负责人： 起止年限：20 年 月至 20 年 月申报日期：20 年 月 日海西州科学技术局二一四年 制编写说明1本申报书由项目申报单位填写，经单位主管部门审核同意后上报。2编写要求：（1）项目目标符合项目指南的要求，定位准确，指标明确、可考核；（2）项目任务明确，要充分考虑经济、技术等方面的可行性；（3）项目管理与实施符合青海省基本科技计划管理暂行办法 ；3项目申报书 A4 打印，一式 5 份上报。同时，通过州科技局网站（www.cdminfo.net.cn:8001）进行电子版申报。4、凡是选填秘密、机密、绝密任一选项的项目必须按照青海省涉密科研计划项目保密管理暂行规定进行填报。一、项目基本信息项目名称课题活动类型 预计完成时间预期成果类型单位名称 单位性质通讯地址 邮政编码所在地区 单位主管部门联系人 电子信箱联系电话 组织机构代码项目申请单位信息传真号码 单位成立时间姓名 性别出生年月 职称最高学位 从事专业固定电话 移动电话传真号码 电子信箱项目负责人信息证件类型 证件号码单位名称 单位性质 组织机构代码联合单位信息总经费州财政科技拨款地方（部门）财政投入企业投资银行融资其他项目经费来源（万元）经费备注项目简介（简要说明项目立项的必要性、项目目标、技术方案、筹资方案、组织方式、相关基础条件等，3000 字以内）二、项目的目标与任务2.1 项目总体目标与主要任务2.2 项目拟解决的主要技术难点和问题分析三、现有工作基础与优势3.1 国内外现有技术、知识产权和技术标准现状及预期分析3.2 项目申请单位及主要参与单位研究基础（已有的研究开发经历，科技成果、科研条件与研究开发队伍现状等）四、任务分解与考核指标4.1 项目研究内容、技术路线和创新点4.2 主要考核技术指标（如形成的科技成果、知识产权、技术标准、新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标及其水平，与国内外同类技术或产品的竞争分析，满足项目目标需求情况等）4.3 主要经济、社会、环境效益（如技术及产品应用产业化前景，在课题实施期内能够形成的市场规模与效益，对保障国家安全、促进社会可持续发展及提升我国相关产业竞争力的作用等）4.4 项目实施中可能形成的示范基地、中试线、生产线及其规模4.5 人才队伍建设4.6 其他应考核的指标五、项目的年度计划及年度目标5.1 项目进度安排（分年度填写）5.2 项目年度目标及考核指标（注明时间节点，指标要便于考核）六、实施机制6.1 项目的组织管理措施6.2 项目参与单位的任务分工及经费分配6.3 知识产权与成果管理及权益分配七、项目负责人及主要参加人员情况7.1 项目负责人简介7.2 项目负责人及主要参加人员项目负责人姓 名性别年龄职务/职称 业务专业 所在单位 身份证号主要参加人员八、项目实施风险分析及对策九、其他需要说明的事项十、项目（课题）经费预算1、 投资预算明细表项 目 金额（万元） 计算依据及理由1、人员费2、设备费其中：购置设备费试制设备费设备改造与租赁费3、能源材料费4、试验外协费5、技术引进费6、差旅费7、会议费 8、管理费9、其他相关费用合 计2、 分年度投资计划 单位：万元投资年度合 计 资 助 贷 款 自 筹 其 它 备 注项目总投资3、其他十一、审核意见项目申请单位意见法定代表人签字：单位盖章：二 年 月 日推荐部门意见（在承诺提供配套支持的情况下，需在意见中明确表述）负责人签字：单位盖章：二 年 月 日十二：有关附件1相关前期科研成果、专利等知识产权证明材料；2项目的专利检索、科技查新报告，知识产权与技术标准分析报告；3项目配套资金来源（如贷款、部门匹配资金、自筹资金等）的证明材料；4中试或产业化所需相关产品生产的许可证明文件；5各参与单位联合申报项目的协议；6与项目相关的其他证明材料或文件等。十三、声明本项目负责人和申请单位承诺：项目可行性研究报告所有信息真实准确，所有承诺诚信可靠。如有失实，愿意承担相关责任。项目负责人签字：项目申请单位法定代表人签字：单位盖章：年 月 日其它需要声明的事项 是 否1.本项目研究是否涉及敏感的科技伦理问题？（包括人类生命、人类生物样本、私人生命信息、基因信息等）如涉及，请在其它附件中说明本研究涉及的敏感伦理问题及其处理方式。 2.是否有申请回避本项目评审的同行专家？如有，请在表一中列出不超过 2 名的建议回避的同行专家名单。 3.项目申请单位是否具有相关平台？如是，请在表二中列出具体的平台名称，并在其它附件中提供相关证明文件的复印件。 表一：项目申请单位（组长）回避申请表省科技厅：由于存在学术观点冲突，在对本项目可行性研究报告进行评审/评议过程中，请求下述专家或单位予以回避（最多可申请回避两名专家和一家单位，单位回避的原则是，大学到院系，研究院到法人所（中心） ，企业到法人单位）：专家姓名 工作单位 回避理由单位名称 回避理由表二：项目申请单位具有的平台信息序号 类 别 平台名称 证明文件( 附件)1 研发基地2 产业化基地3 工程（技术）研究中心4 重点实验室5 企业技术中心6 其它