XXXXXXXXXX院外会诊申请单患者姓名性 别年龄科室床号住院号是否急会诊是 否 病 历 摘 要主诉：（摘要内容尽量详尽包括：现病史、既往史、过敏史、体检、辅助检查、初步诊断、目前治疗情况等）会诊理由及要求：拟请会诊医院专 业点名专家、教授指派专家、教授申 请 医 师科 主 任表格说明：除申请医师、科主任签名外，其它内容一律用电子表格的形式打印。 申请日期： 年 月 日