大病救助申请表姓名性别出生年月家庭住址联系电话低、特、五保、下岗是否新农合医疗证编码年家庭总收入（元）疾病名称治疗医院个人（家庭）年内住院医疗费用支出情况（元）合计补助部分自负部分申请救助具体理由村委会（本单位）审核意见（盖章）年月日乡镇政府（单位主管部门）审核意见（盖章）年月日县红十字会意见（盖章）年月日注：本表一式三份，村委会（单位）、乡镇政府（单位主管部门）、县红十字会各一份。2