附表1特种行业安全操作人员身体条件证明表申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期籍贯身份证件名称号码申报工种证书编号照片培训机构盖章申告事项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆影响肢体运动活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身 高（CM）辩 色 力视 力左眼是否矫正是 否右眼是 否听 力左耳上 肢左上肢右耳右上肢躯干和颈部下 肢左下肢右下肢血 压心电图申请人签字 年 月 日医生签字 年 月 日医疗机构意见 （医疗机构盖章） 年 月 日