股骨转子下骨折,股骨转子下骨折,概述 发病机制 病因与分类 症状 并发症 临床表现和诊断 治疗 术后处理及预后,概述：,股骨转子下骨折，是指自股骨小转子至股骨干中段与近端交界处即骨髓腔最狭窄处之间的骨折。发生率占髋部骨折的10%34%。其年龄分布有2组，2040岁及60岁以上。老年组骨折多由低能量创伤所致。年轻组骨折多由高能量损伤造成，常合并其他骨折和损伤。股骨转子下骨折的死亡率从8.3%20.9%。由于股骨转子下生理应力分布特点，手术治疗有较高的骨折不愈合及内固定物失用率。骨折发生后，在肌肉的牵拉下，股骨干发生短缩、外旋畸形，股骨头颈外展、后倾。因此，股骨转子下骨折的治疗目的，是要矫正股骨干的内收、短缩、外旋及股骨头颈外展及后倾、外旋，恢复髋关节内收肌的张力，从而恢复肢体功能。因此，对于股骨转子下部位生物力学特点的了解，对于骨折类型的分析，以及各类内固定物的应用及适应证的认识，将直接影响治疗效果。,发病机制：,单纯转子下骨折多见于年轻人，多由较大的直接暴力引起，不少病例骨折为粉碎性。而与转子间骨折伴发的转子下骨折可发生在骨质疏松的老年人，可因平地摔跌等较轻外伤引起。 转子下骨折后，近端受臀肌，髂腰肌和外旋肌群的牵拉而呈屈曲、外展、外旋移位，远端则受内收肌群和下肢重力的影响而向上、向内、向后移位。,病因与分类：,间接暴力:跌倒时，身体发生旋转，过度外展或内收位着地；直接暴力:侧方着地，大转子直接撞击；病理性骨折:骨的囊性病变；据股骨矩是否完整分为稳定性骨折:股骨矩完整；不稳定性骨折:股骨矩不完整。,症状：,伤后局部明显疼痛，肿胀、急肢内收，短缩畸形，局部出血较多，常伴有失血性休克，由于外力强大，应注意多发伤及复合伤。 1. Seinsheimer分型 Seinsheimer根据骨折块的数量，位置及骨折线的形状提出分为5型。 型:骨折无移位或移位2mm。 型:骨折移位为两个骨折块。又分为3亚型，A小粗隆下横行骨折;B螺旋骨折，小粗隆在近侧骨折块。C螺旋骨折，小粗隆在远侧骨折块。 型：有3个骨折块，即除粗隆下骨折外，A，尚有小粗隆骨折，B在粗隆下骨折中间有一蝶形骨折块。 型：粉碎性骨折，有4个骨折块或更多。 型：粗隆下骨折伴有粗隆间骨折。,2.Russell和Taylor分型 Russell和Taylor根据小粗隆的连续性和骨折线向后延伸至大粗隆累及梨状窝，这2个影响治疗因素，提出1种分型： 型：骨折线未后延至梨状窝，A型骨折中，折块和骨折线自小粗隆下延至股骨峡部区域，这一区域可有各种程度的粉碎骨块，包括双侧皮质骨碎块;B型骨折的多骨折线和碎块包括在小粗隆至狭部区域。 型骨折，骨折线向近端延伸至大粗隆及梨状窝，A型骨折，自小粗隆经股骨峡部延伸至梨状窝，但小粗隆无严重的粉碎或较大的骨折块;B型骨折骨折线延伸至梨状窝，同时股骨内侧皮质有明显粉碎，小粗隆的连续性丧失。,并发症：,髋内翻 髋内翻是粗隆下骨折最常见并发症。根本原因是外展肌对股骨远端牵拉，另外插入髓针的进针点不正确造成。预防关键于第1准确插入髓针进针点，由于骨折近端屈曲、外展、外旋，很难准确选择梨状窝入点，和股骨解剖轴上开髓，必须在C型臂观察正侧位两个平面证实。有2种方法可以减少这种困难，一是内收躯干，二是在股骨颈内插入斯氏针内收骨折近端。第2个原因股骨内侧皮质结构不完整，如果是切开复位者，一定要植骨重建股骨内侧完整，间接复位者，术中注意测量髂前上棘至第1、2足趾间通过髌骨中点的力线，一般认为10的髋内翻是可以接受的，如果髋内翻角度大，可以行粗隆下截骨术。 骨折不愈合 骨折不愈合的原因是内固定失效及断裂，发生内固定断裂及失效有以下3种情况： (1)近端锁钉误锁：特别在股骨后外侧骨折，骨折近端向前移位，近端锁钉就会从股骨颈后侧折线间进入股骨头内，应当避免这种锁定。近端锁钉的正确安置需要在透视观察下锁钉在股骨头的位置，正位近端锁钉应位于股骨头中下1/3，侧位位于中心，我们经验是当股骨头锁定时，如果在正侧位2枚螺丝钉不平行，必定有1枚锁钉误锁，应仔细检查，进行纠正。 (2)髓针动力化不适时：静止锁定，可以防止肢体旋转和短缩，骨折未愈合去除远端锁钉，尤其在骨质疏松者，必然增加近端锁钉应力，结果至近端锁钉断裂，招致骨折不愈合。所以在骨折未愈合前不主张动力化，可以在骨折愈合后取髓内针前，取出远端锁钉，以达到改善骨痂质量。 (3)髓内针断裂：髓内钉断裂多发生近端锁孔处而且骨折线处，原因是骨折未愈合前，没有定期复查，患者早期完全负重引起，骨折不愈合治疗应该重新内固定及植骨术。,临床表现和诊断,转子区肿痛瘀斑，下肢不能活动转子间压痛，准子区出现疼痛，肿胀、淤斑、下肢不能活动，检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90度，有轴向扣痛，测量可发现下肢短缩。外伤史，伤后局部明显疼痛肿胀，伴伤肢内收、短缩畸形。骨折部出血较多，需防止失血性休克。外伤暴力较大者，应注意检查有无多发性创伤。 X线拍片可明确骨折的类型和移位情况,股骨转子下骨折，典型的移位方式为屈曲、外展同时外旋。,股骨转子下骨折正位x线片显示骨折典型的临床畸形,股骨转子下骨折侧位x线片显示骨折典型的临床畸形,治疗：,股骨转子下骨折的治疗，可分为保守治疗和手术治疗。常用的保守治疗方法是患肢股骨髁上牵引。股骨近端均为强大的肌群包绕，骨折后骨折端受肌肉牵引而发生明显畸形。骨折近端在内收肌、外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲、内收、外旋。骨折远端在外展肌作用下呈外展，在重力作用下轻度外旋。在所有肌肉收缩作用下骨折端出现明显短缩畸形。牵引治疗可以控制短缩，但对于其他畸形则难以矫正。另外，牵引时患肢需置于90/90体位(屈髋90屈膝90)，这在成人很不易维持。牵引治疗对于明显移位的骨折无法减小骨折间隙，因而延长愈合时间。由于留有畸形，骨折愈合后病人常存在一定症状。主要是臀肌步态和大腿前侧疼痛。骨折近端外展畸形使得大转子顶点上移，髋关节外展肌松弛，从而造成臀肌步态。骨折近端的屈曲则是大腿前侧疼痛的主要原因。Waddell报道非手术治疗股骨转子下骨折满意率只有36%。因此，目前认为手术治疗股骨转子下骨折已成为主要方法。,手术治疗的目的是，解剖复位或矫正所有畸形及牢固内固定。,(1)Enders针：20世纪7080年代，许多医师应用Enders针治疗股骨转子下骨折，由于Enders针固定强度较弱，其结果不甚满意。Pankovich等人应用Enders针的结果显示，愈合率100%，由于畸形需要再手术者30%。对于稳定型骨折(横断及蝶形型)Enders针则不足以控制旋转、成角及短缩。术后需加牵引维持36周，很大地限制了肢体活动，从而减慢了肢体的功能恢复。目前，除特殊情况外Enders针很少应用。 (2)传统髓内针：髓内针固定的牢固程度，主要取决于髓内针与骨髓腔之间接触的长度。股骨转子下骨折的近端髓腔宽大，至中部逐渐变窄，再向远端又逐渐增宽。只有髓腔最窄处与髓内针相接触。年轻的病人，由于骨松质密度较大，传统髓内针在股骨髓腔内尚可有较强的把持作用。而在老年人，由于骨密度下降，髓内针在较宽的髓腔内把持作用减小，常造成骨折端内翻及复发短缩。因此，传统髓内针固定仅适用于年轻病人中的稳定型骨折。,(3)钢板螺钉：应用一般直钢板固定股骨转子下骨折非常困难。由于螺钉只能横行穿过钢板，骨折近端的固定力臂太短，无法施行牢固固定。解决这一问题的方法是另设计一种钢板螺钉。其特点是，螺钉或钢板的一端经股骨颈插入股骨头中，这样便可使骨折近端得以充分固定。此类内固定物在钢板与股骨头颈的固定螺钉之间有一固定的角度。目前常用的钢板螺钉可分为2类：滑动加压螺钉(Richards钉、DHS等)。角度钢板。 滑动加压螺钉，对股骨粗隆下骨折可提供牢固固定。其优点是，加压滑动螺钉为中空结构，术中先用导针定位，位置满意后将螺钉穿过导针拧入股骨头颈。手术操作简易。对粉碎骨折不易复位者，可先拧入滑动加压螺钉，然后与钢板套管连接，钢板固定后骨折即已复位。骨折远端至少需要4枚螺钉固定。对不稳定型骨折，股骨头颈部加压螺钉不能很好地控制旋转，因此常需再加一枚拉力螺钉来加强固定。130滑动加压螺钉入点位置较低，对高位股骨转子下骨折，其入点与骨折部位较近，稳定性降低，另外附加拉力螺钉也不易选定合适拧入位置。因此，对高位股骨转子下骨折，多应用髁加压螺钉(DCS)固定。由于DCS角度为95，入点较高，另外可通过钢板拧入12枚拉力螺钉至骨距部位，其固定牢固程度大大提高。,角度钢板也是股骨粗隆下骨折常用的内固定材料。根据骨折部位的高低，可 选择90或130角度钢板(见下图）。角度钢板在股骨头颈中的部分呈铲状，较螺钉能较好地控制旋转。但铲状部分插入股骨头颈的操作较复杂，需准确定位。另外插入前需充分开好骨窗，否则入点部分将会劈裂。由于角度钢板为偏心位固定，与Richards钉、DHS相比，固定后钢板上所承受的弯曲应力更大。根据骨折复位后的稳定程度常需在钢板对侧植骨，以尽快恢复钢板对侧骨骼的连续性，减少钢板疲劳断裂的发生。,（4）带锁髓内针：近年来，带锁髓内针日益普遍地应用于股骨转子下骨折。其优点在于，闭合复位下操作，手术创伤小，对骨折端环境干扰小，由于中心位固定，具有良好的抗弯曲应力强度。（见下图）,常用的标准带锁髓内针有Zickel钉、Russell-Taylor重建钉等。Zickel钉插入股骨头颈部位为三叶状，通过钉杆近端孔插入并与钉杆锁定。由于三叶钉与钉杆之间角度固定，故可有效地防止内翻畸形发生（见下图）。但Zickel钉只有近端锁定，对于严重粉碎的股骨粗隆下骨折，则无法防止短缩。Russell-Taylor重建钉在近端及远端均可锁定。通过近端锁定孔可向股骨头颈拧入2枚拉力螺钉，通过远端锁定孔可拧入12枚全螺纹螺钉，有效地防止短缩并可很好地控制旋转。改进型Russell-Taylor重建钉(R-T Delta钉)直径较小，可用于髓腔较小或严重粉碎骨折的病人。Klemm等人曾提出，根据不同骨折类型应用带锁髓内针的基本原则：对稳定型骨折，可用非锁式髓内针，即远近端均不锁定。对位于髓腔狭窄处近端的骨折，可仅在近端锁定。对位于髓腔狭窄处远端的骨折，需行远端锁定。用于在某些情况下存在无移位的骨折块而不易发现，有报道仅在近 端锁定，术后常发生不同程度的短缩。因此，远近端同时锁定更为可靠。,术后处理及预后：,术后处理：不论应用以上何种内固定材料进行固定，原则上术后第2天可允许病人进行患肢练习并离床扶拐活动。术后数天内病人应尽量不采取坐位，因此时髋部及腹股沟部分软组织肿胀，坐位影响静脉回流，有可能造成静脉血栓。病人离床后患肢可否部分负重，要根据骨折类型及内固定情况而定。稳定型骨折并有牢固固定者，可准许部分负重1015kg。不稳定型骨折，应在X显示骨折端有骨痂连接后，开始部分负重。对应用带锁髓内针固定的不稳定型骨折，有人主张，在连续骨痂出现后，应将髓内螺钉取出，以恢复骨骼的负重。否则，锁定螺钉在长期负荷下会发生疲劳断裂 预后：手术治疗后，预后尚好,谢谢！,