TEG血栓弹力图在心血管疾病中的应用,心血管内科 葛传军,为什么要使用血栓弹力图？ 为了对患者进行个性化凝血管理, ,血小板计数低的患者，停用阿司匹林后发生支架内血栓 出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？ 低分子肝素 有没有起效？ 服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？ PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显 出血？一年以后停药是否安全？ 患者是否DIC？是哪个阶段？ 患者是否阿司匹林抵抗？ 因为没有合适的监测手段,血栓弹力图,三大功能：凝血全貌、肝素残留、抗血小板药物药效,Coagulation Fibriolysis Monitoring System 凝血-纤溶监测系统,使用血栓弹力图的目的 实现对患者进行个性化凝血管理, ,了解患者的凝血全貌，快速决定进一步的 治疗方案 监测某些凝血相关药物的疗效，调整药物 或输血方案 减少患者的费用，节约治疗时间，赢得生 命,个性化凝血管理里程碑 合理用药的优选工具,Thrombelastograph (TEG) 发明 (48) 肝移植采用 TEG 技术 (80s),1980,1990,2000,心血管手术采用 TEG技术 (95 96),TEG 5000 系统获 得专利 (00),1995,全院化,PlateletMapping专利 (04) 诊断树获得专利 (03),成为肝移植标准化 临床治疗手段,TEG 在40 个国家使用,血栓弹力图是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床,凝血途径,血小板聚集 (GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原),强的血小板- 纤维蛋白网,血小板聚集 + 纤维蛋白网 血块发展,纤维蛋白原 静止的血小板,血栓形成过程 XIII 纤维蛋白网 XIIIa 弱纤维蛋白血块 可溶性纤维 单体 弱的血小板血块,探针旋转,振幅 (mm),时间 (min),CMFS反应了哪些功能？,TEG 参数: R（反应时间）,R反应时间 是一段从血液被放置于TEG分析仪，到开始形成纤维蛋白的潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间。 血样置入TEG样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达2mm）所需的时间（min）。 R值延长：凝血因子缺乏，需要输注FFP（新鲜冰冻血浆） R值缩短：血液呈高凝状态，需要抗凝治疗。,K 值和 Angle ()值,K值 从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间 反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率。 K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝剂可延长K值,角 纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用 描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，角与K值都是反映血凝块聚合的速率。 当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。因此，角比K值更有价值。 影响角的因素与K值相同（见上）。,MA（最大血块强度）,MA值 MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过GPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维/血小板血凝块的最大强度。由于GPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制剂(Reopro)可使MA显示为线性。 MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占80%）要比纤维蛋白原（约占20%）大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值 MA减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏 MA增大：动静脉血栓，高凝状态,LY30与EPL值（纤溶指标）,LY30 最大振幅后30分钟的振幅衰减率。这表现了血液溶解 若LY307.5%，提示纤溶亢进,常规凝血检测难以评估凝血状态全貌,常规凝血检测,PT APTT,出凝血时间,D-二聚体 FSP,血小板计数 /功能,评估凝血全貌,血液凝固过程,启动,血小板栓子形成 纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块 降解,血凝块溶解 损伤修复,血凝块形成的速度,最大血凝块强度,血凝块稳定性,常用参数及意义,血栓弹力图实验种类和主要用途,血样本的组成,直接诊断凝血功能障碍原因,血栓弹力图常规检测报告,报告病人和标本的信息包括注释 在屏幕上显示图形和具体的数据 诊断结论和签名 报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常,低纤维蛋白原水平 低血小板或功能不良,凝血因子缺乏 判断病人的低凝状态 临床表现：出血或者具有出血的风险 指导意义：围手术期及时干预，防止 大出血,高凝血因子活性高凝 高凝血因子和高血小板活性高凝,高血小板活性高凝 判断病人的高凝状态 临床表现：血栓或者具有血栓的风险 指导意义：提前干预，防止血栓事件 的发生，避免二次手术,原发性纤溶亢进,继发性纤溶亢进,区分原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进,心脏康复室输血指导（Southampton，UK）,指导用血，节约血制品,Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).,总费用减少 58%,美国麻醉医师联合会-输血指南-2006年,术中、术后失血和输血的管理 凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活 化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D- 二聚体和凝血酶时间。, ,麻醉分会-围手术期-输血指南-2007年 凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图 （TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。 美国红十字会-输血指南-2010年 TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血 ，减少不必要的输血。,血栓弹力图用于输血麻醉指南, ,监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。(1C ) 推荐 应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C) PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功 能可能异常 血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件 血栓弹力图指导输血节省血制品的使用 出血和凝血病处理 出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C ) 26,血栓弹力图指导临床用血指南 严重创伤出血处理的欧洲指南(2013年） 监测凝血功能, ,CFMSTM肝素酶杯检测试剂盒用途 肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血栓等并 发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的可能性会显著增加； 由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量， 但是临床上发现固定LMWH的剂量10-13%的患者用药不足，5-11%的患者 用药过量*；,评估各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果 评估鱼精蛋白中和肝素后的效果 判断病人是否肝素抵抗 Circulation，2004，110(12)：16581663.,TEG肝素酶对比检测,含有肝素酶,无肝素残留： R 值 CKH = CK 提示没有肝素存在 （或未起效）,肝素化： R 值 CKH CK 提示有肝素存在,肝素过量： R 值 CKH 20 或RCK=2RCKH 提示肝素过量,CFMSTM肝素酶杯检测肝素的存在,主要内容,血栓弹力图的一般概念 血栓弹力图的临床应用,普通杯检测,肝素酶杯检测,血小板功能杯检测 血栓弹力图的应用实例 药物对血栓弹力图的影响,血栓,氯吡格雷反应具有个体差异性国外数据,出血 544位患者对氯吡格雷的不同反应性 J Am Coll Cardiol,2005,45:246-251.,AA抑制率,ADP抑制率,15.5%,17.8% 28.0%,12% 42.2%,抗血小板药物存在很大的个体差异性国内数据 2011年，上海近2000例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药物,46.9% 通过对某医院43例抗血小板药表现低效和抵抗，且临床未干预（调药量、换药、加药）的病患 近1年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等血栓事件的综合统计率高达79%。,CFMSTM血小板聚集功能检测试剂盒用途, ,欧洲心脏病学会建议的人群中阿司匹林抵抗（AR）的发生率为10- 20%，同样氯吡格雷抵抗的人群几率为4.2-30%*。,分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效 AA途径：阿司匹林 ADP途径：氯吡格雷、替格瑞洛等 评估再缺血事件的几率 评估纤维蛋白原活性 Chest，2004，126：234S264S. Circulation，2003，108(8)：989995.,Thrombin,A,ADP/AA,MA Thrombin MA ADP/AA MA A,Inhibitio n Full platelet contribution,Finished,血小板功能检测杯 % Inhibition 50% mm MA(Thrombin) 60 MA(A) 10 MA(ADP/AA) 35,血小板聚集 + 纤维蛋白网,弱纤维蛋白血块,XIII,XIIIa,强的血小板-纤维蛋白血块,凝血因子/ 旁路,纤维蛋白原,静止的血小板,Kaolin 激活的血液样本,MAtotal (MAKH),纤维蛋白网,弱纤维蛋白血块,可溶性纤维 单体,弱的血小板血块,血小板聚集 (GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原),血块发展,凝血酶,血小板被激活,凝血酶,XIII,XIIIa,纤维蛋白网,弱的纤维蛋白血块,纤维蛋白原,静止的血小板,肝素化的血样,MAfibrin,激活剂 F,XX,凝血因子/ 旁路,可溶性纤维 单体,纤维蛋白网,血块发展,XIII,XIIIa,血小板-纤维蛋白血块,肝素化的血样,MAPi,Activator F,X,X,ADP or AA,XX,凝血因子/ 旁路,纤维蛋白原,静止的血小板,凝血酶,可溶性纤维 单体,纤维蛋白网,血小板聚集 + 纤维蛋白网,血块发展,血小板聚集 (GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原),抑制率与药效的评估,ASA低反应：AA抑制率50% Plavix低反应：ADP抑制率30%,更改治疗方案,指导支架内血栓患者个性化抗栓治疗 方法：39例支架内血栓患者，在血栓弹力图指导下个性化抗血小板治疗 起始用药：100mg ASA和75mg Plavix，QD 检测方法 : 血栓弹力图,治疗方案： ASA低反应：加大剂量（MAX:300mg) Plavix低反应：改用prasugrel，10mg（75岁） prasugrel低反应：改用 ticagrelor 90 mg ，bid Heart 2012;98:706-711, 91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后获得满意的治疗效果。 85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治疗方