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读经典跟名师做临床的体会,石家庄市中医院 儿科 刘 惠 聪,为什么学? 怎么学?学什么? 读经典 精读,泛读,查阅,谈点看法。 关注(相关才会注意):白术散、资生方。 理解(角度不同,理解各异):阳微阴弦(阳虚阴盛、阴虚血涩)。 指导临床:理、法、方、药,各取所宜。,“春秋冬夏,四时阴阳,生病起于过用,此为常也”(素问经脉别论)。 “饮食自倍,肠胃乃伤”(素问痹论)。 “五疫之至,皆相染易,不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒气”;“邪之所凑,其气必虚”(素问评热病论)。 “风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人”(灵枢百病始生论)。,“清凉治温,通下治疫”( 刘河间素问病机气宜保命集)。 对于湿热病证,薛生白(湿热病篇)认为“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”。 吴鞠通主张湿温初期“轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化”;认为“湿温较诸温,病势虽缓而实重,上焦最少,病势不甚显张,中焦病最多”。,“有故无陨,亦无陨也”(素问六元正纪大论)。 “故圣人杂合以治,各得其所宜。故治所以异而病皆愈者,得病之情知治之大体也”(素问异法方宜论)。,跟名师 全盘接受? 拓展思路? 学缘众家,择采精法,1.师法邢须林,以脉求病,顾护中州 诊病强调四诊合参,尤重舌、脉二诊: 诊脉主张以“缓脉”来权衡诸类病脉,认为:生理性“缓脉”来去从容和缓,有胃有神,病理性“缓脉”来去怠缓,缺乏生机。布指先察各脉有无生理之“缓”象,再验脉来至数之快慢,最后体察具体脉象,以定病位、病性。,治病强调明确脏腑病位,注重养肝、调肝、用药顾护脾胃。认为大凡机体脏腑气机失调、血运失常、诸窍不利、腠理开合失司都与肝主疏泄功能失常有关。肝之疏泄不及责之肝血虚、肝气郁;疏泄太过因于肝气旺、肝火盛。将补肝血、疏肝气、抑肝火之法,用于治疗多种疑难杂症。它如培土生金、滋水涵木、扶土抑木等法亦常被老师所采用。 诊疗特色:“观色辨脉,以定病变所在;治病求本,首重顾护脾胃”。,2.效法李士懋,识脉起疴,巧辩火郁 重视脉诊: 脉诊既可用于疾病诊断,又可用于判断疾病的转归及预后。推崇张景岳提出的虚实分类。认为脉的虚实,当以沉取有力无力为辨。沉候为本,沉候为根,沉取有力为实,沉取无力为虚。,关于“火郁”:“温病有表证无表邪”。郁热在里之候,由于致郁因素不同,所郁部位有异,郁闭程度不等,正气强弱之别,兼杂邪气之殊,表现纷纭繁杂。但因同具火郁于内病理基础,故临床表现有共性可循。火郁于内,内现一派热象;阳郁不达,失于温煦,外现一派寒象。脉沉而躁,为火郁证典型脉象。,火郁发之,在于宣畅气机,使得所郁之火发越透达。善用升降散,并视为治疗郁热总方。 经治判断郁热外透标志:一是脉由沉伏渐转浮起,由细小迟涩转洪滑数大且兼和缓之象;二是舌由绛紫干敛转为红活而润;三是四肢逆冷转温;四是神识由昏转清;五是由无汗转周身漐漐汗出。,3.“心脑”秉薛芳,妙法妙方,融通中西 阴虚火旺成因,归纳起来主要有以下几方面: 年老体弱,肾气渐亏,精微不固,阴精亡失,阴不制阳,导致阴虚火旺。 情志所伤,气机不畅,久郁化火,气火内炽,劫伤阴液,阴伤不能制阳,导致阴虚火旺。 不良饮食嗜欲。平素过食辛辣刺激之品、饮酒过度,容易助热化火伤阴,亦致阴虚火旺。 它如温热性疾病或慢性消耗性疾病久延而不愈,日久伤阴。,阴虚火旺病机一旦形成,则对多个脏腑器官功能产生不利影响。例如,心脑血管疾患。 善以滋阴降火之法,治疗多种疑难杂症。 滋阴降火、平肝潜阳治疗高血压病;滋阴降火、行气活血治疗心血管病;滋补肝肾、益气养血、活血通络治疗脑血管病;滋阴降火、养心安神治疗病毒性心肌炎;滋阴降火、补肾固涩治疗糖尿病;滋阴降火、凉血解毒治疗甲状腺机能亢进症;滋阴降火、化痰降浊治疗原发性醛固酮增多症。,做临床 宗法数家,悟透医理,疏为己论。,1.儿病百端,脾胃为先 小儿“脾常不足”,诸疾常与脾运失健相关。 一为脾不运化水谷精微,厌食、脾虚泄泻、气血亏虚诸证,常以黄芪建中汤、白术散,健运中焦。 二为脾不运化水湿,湿浊、湿热中阻,泄泻、黄疸诸疾。湿浊困脾泄泻以平胃散加味;湿热泄泻,以平胃散合葛根芩连汤加白芍、木香、槟榔等,清利胃肠湿热同时,化湿运脾,以防寒凉伤中。新生儿病理性黄疸,以平胃散合茵陈蒿汤加丹参、连翘等药,透化湿热。 三为脾胃升降失职,食积、便秘、腹痛等证,常为因虚致实,积而化热,常成反复感冒之因。治疗补疏并用,透发郁热,切忌苦寒伤中。常以保和丸、平胃散、三仁汤、四逆散、资生方、升降散加减以治。,2.小儿外感,重透远寒 3.“内风”为患,滋肾平肝 常以滋肾平肝、化痰息风、醒脑止抽为法,选用中药谷精草、草决明、石决明、生石膏、酒黄芩、山茱萸、玄参、川芎、石菖蒲、郁金、瓜蒌、远志等药物,组成“谷精草汤”,治疗小儿多发性抽动症、注意力缺陷多动症。,举案例-,育阴通阳治癃闭 刘某,女,80岁。 初诊(2011年5月19日):主因术后二便不通半月就诊。患者半个月前外出时被撞伤,左侧大腿骨折,术前插上导尿管并保留,术后3天拔除导尿管后,数法(贴敷、推拿、针灸、水声诱导)并用,仍不能使其自行排尿,腹胀难忍,又再次插上导尿管并保留导尿至今。患者平素便秘,经常二、三日一行,甚至间隔时间更长,术后至今未能自行排便,已灌肠3次。伴有口干、纳呆食少、头晕等症,时时以舌舔唇,精神尚好,思维清晰,语言流利。舌红少苔欠润,脉细弦缓。既往有糖尿病、高血压史。中医诊断癃闭,证属气阴不足。阴津不泽,阳失气化,故而二便不通。脾虚不运,故纳呆食少;津不上承则口干;清阳不升故致眩晕。治宜育阴生津,益气通阳为法。,处方: 生地10克,玄参10克,麦冬10克,知母10克,当归10克,白芍10克,酒大黄6克,枳实6克,厚朴6克,白术10克,茯苓10克,山药10克,黄芪10克,桂枝6克,泽泻10克,车前子10克。 5剂免煎中药,每日1剂,热水化开,分2次服。,当日上午8时考虑避免感染等问题,拔除导尿管;之后例行针灸治疗;9时服用半剂中药,11时护工将老人扶坐床上,正在按摩八髎穴时,老人自行排出尿来,大概百余毫升;下午继续服完剩余半剂中药;晚上老人欣喜告知,已经恢复自行正常排尿。 二诊(2011年5月25日):患者自述,服完5剂中药,已不需要灌肠,能够自行排便,大便较前间隔时间缩短。,按:80岁老人,摔伤术后卧床,深受二便不通之苦。老人惧药之苦,后辈未强其难,先与它法求效,及至均未凑效,方与中药治之。诊其证属气阴两虚,考虑小便不通,大便不行,应为阴津不泽,阳失气化所致;另外,大便不下,肠腑不通,郁闭肺气,肺不布津,亦影响小便之通利。处方融入多个经方加减变通而成:承气养营汤、增液承气汤、黄芪建中汤、苓桂术甘汤、泽泻白术汤等。承气养营汤中,小承气汤泻热通便,生地、知母、白芍、当归滋阴润燥,对于素体阴血不足之人患阳明腑实,唇燥口干,腹硬满而大便不通比较适宜;加玄参、麦冬,寓增液承气汤意。黄芪建中汤益气养营,健中助运;苓桂术甘汤健脾利水,桂枝又能通阳,以助气化;加泽泻又有五苓散之意;同时泽泻、白术又能缓解脾虚清阳不升所致眩晕。山药既补脾气,又益脾阴,合白术、玄参,又有资生汤意。合而共凑育阴生津,益气通阳之效,二便得通而愈。,内伤发热甘温除 曾治一80多岁老人,男性,低热2月有余,前胸烦热,背微恶寒,他医均以“滋阴降火”为治未效。本人综合老人年事已高;活动不便;纳呆食少,素有便秘;形体瘦弱倦怠,面色萎黄少华,舌质淡红,苔白欠润,脉细濡缓,诊为中气不足,阳郁发热。谨遵“甘温除大热”之旨,给予“补中益气汤”加味而愈。,宣透郁热疗肺疾 田某,男,4岁,家住石家庄市桥西区。 初诊(2011年1月15日):主因发热1周来诊。1周前患儿无明显原因出现发热,在某医院就诊,诊为“急性上呼吸道感染”,曾予“清热解毒中药”、“拔罐”治疗,热退复升,每于午后、夜间热甚,最高40。诊时发热,头痛,烦哭,干咳,腹痛。询知其2日未解大便,不欲饮食,手足不温,咽红,舌红,无苔而干,脉弦细数。诊为感冒,证属郁热伤阴。治宜健脾润肺,清透郁热。方以资生方、升降散及四逆散、栀子豉汤合方加减。 处方: 白术9g,山药12g,玄参12g,炒牛蒡子12g,僵蚕12g,蝉蜕9g,姜黄6g,牡丹皮9g,炒栀子12g,淡豆豉9g,炒白芍12g,炒枳实9g,柴胡9g,大青叶15g,甘草6g。2剂。,二诊(2011年1月17日):家长代述:药后体温渐降,昨日体温未再超过37.1度,今诊体温36.8,头痛消失,腹已不痛,大便已解稍粘,微咳,痰不多能咯出,舌质稍红,苔薄白略腻,脉濡滑略数。既往有哮喘史,咽充血已减轻,有咽后壁淋巴滤泡增生,听诊呼吸音稍粗糙,无干湿性罗音。阴伤已复,因其素体脾虚,恐其生湿酿痰,故宜健脾化湿,清透郁热,宣肺止咳。调整处方如下: 炒杏仁9g,薏苡仁9g,玄参12g,炒牛蒡子12g,僵蚕12g,蝉蜕9g,姜黄6g,芦根15g,炒栀子12g,清半夏9g,连翘12g,地龙9克,桑白皮12g,浙贝母12g,甘草6。4剂。,三诊(2011年1月21日):咳嗽已不明显,偶有晨咳,纳可,大便有时稍干,唇干,舌质偏红,苔少,脉濡细滑。咽充血已不明显,咽后壁淋巴滤泡增生,心肺听诊(-)。治以健脾润肺,化痰散结。调整处方如下: 白术12g,山药12g,茯苓12g,玄参12g,炒牛蒡子12g,僵蚕12g,蝉蜕9g,姜黄6g,牡丹皮9g,炒栀子12g,桑白皮12g,夏枯草12g,浙贝母12g,清半夏9克,甘草6g。5剂。 四诊(2011年1月26日):已无自觉不适,改服二黄颗粒调理脾胃。,按 张锡纯资生方健脾润肺,原书用治劳瘵羸弱已甚,饮食减少,喘促咳嗽,身热脉虚数者,亦治女子血枯不月。笔者常以此方治疗热病后期,肺脾两虚纳呆、便秘、微咳等症。杨栗山升降散“僵蚕,蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和”,宣郁清热之力卓著。伤寒论四逆散,为疏肝解郁、调和肝脾的祖方,柴胡既可疏解肝郁,又可升发清阳以使郁热外透;芍药养血敛阴,与柴胡相配,一升一敛,使郁热透解而不伤阴;枳实行气散结,以增强疏畅气机功效;炙甘草缓急和中,调和诸药,临床用治阳郁厥逆及肝脾气郁证。栀子豉汤亦为透解郁热之常用方。,本案发热已经1周,舌红,无苔而干,脉弦细数。表明邪热未透,气阴已伤。再与清热解毒,恐伤脾胃,凉遏其热,加重其郁,故与健脾润肺,清透郁热。方以资生方、升降散及四逆散、栀子豉汤合方加减,祛邪而不伤正,药进热退。二诊阴伤已复,因其素体脾虚,恐其生湿酿痰,故宜健脾化湿,清透余热,宣肺止咳为治。三诊咳嗽已不明显,偶有晨咳,纳可,大便有时稍干,唇干,舌质偏红,苔少,脉濡细滑。咽充血已不明显,因有咽后壁淋巴滤泡增生,故以健脾润肺,化痰散结,以治余症,巩固疗效。四诊已无自觉不适,改服成药调理脾胃,以做善后。,透化湿热愈肠病 裴某,男,22岁,大学三年级学生。 初诊(2011年3月12日):主因腹泻2天来诊。自述2天前无明显诱因出现腹泻,排便后发现卫生纸带血。在肛肠科检查,诊断“结肠、直肠炎症”;化验大便常规“未见异常”。现症:大便稀薄,每日35次,便后肛门有灼热感,轻微腹痛,偶有恶心,食欲不振。诊其面色萎黄少华,舌苔白腻,舌边齿痕,脉弦濡滑。询知素体脾胃虚弱,稍食不慎即易腹泻。中医诊断:泄泻,证属脾虚,胃肠湿热。治宜:化湿清热,运脾止泻。方取平胃散合葛根芩连汤加减。,处方: 苍术9克,厚朴9克,陈皮9克,炒槟榔12克,木香6克,葛根15克,姜黄连6克,黄芩9克,酒大黄6克,炒谷芽30克,炒白芍18克,石菖蒲9克,竹茹12克,清半夏9克,炙甘草6克。 2剂。,二诊(2011年3月14日):药后大便每日23次,肛门灼热感已明显减轻,偶有轻微腹痛,自觉体倦乏力,食欲欠佳,已无恶心,脉象濡缓。证属脾虚湿阻。治宜健脾化湿止泻。予七味白术散加味治疗。 处方: 太子参15克,炒白术10克,茯苓10克,炙甘草3克,藿香10克,木香6克,葛根15克,黄芪10克,白扁豆15克,炒谷芽15克,炒白芍10克,桂枝6克
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