肾功能衰竭,学 习 目 标,1.解释急、慢性肾功能衰竭和尿毒症的概念 2.简述急、慢性肾功能衰竭和尿毒症的原因及发病机制 3.概述急、慢性肾功能衰竭的发病经过及其对机体的影响和功能代谢变化。,概 述,肾脏的功能:肾脏是机体重要的排泄器官，它就像一个废物处理器，通过泌尿排出代谢废物，调节和维持体内水、电解质和酸碱平衡，从而保持机体内环境的稳定。 此外，肾还是一个重要的内分泌器官，分泌或活化多种生物活性物质，如肾素、前列腺素、促红细胞生成素、l，25-双羟维生素D3、醛固酮等。 肾功能衰竭（renal failure）: 各种原因引起的肾泌尿功能障碍，使代谢废物及毒性物质不能充分排出体外，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程。 肾功能不全（renal insufficiency）包括肾功能障碍由轻到重的全过程，而肾功能衰竭则是肾功能不全的晚期阶段。 根据病程长短和发病缓急可分为急性、慢性肾功能衰竭和尿毒症。,第1节 急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）: 是指各种原因引起肾泌尿功能急剧降低，导致机体内环境严重紊乱的病理过程。 临床主要表现：少尿（成人每日尿量少于400ml）或无尿（成人每日尿量少于100ml）、高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症等。,一、病因及分类,（一）肾前性急性功能肾衰竭 （二）肾性急性肾功能衰竭 （三）肾后性急性肾功能衰竭,（一）肾前性急性功能肾衰竭,此型肾功能衰竭约占ARF的7080。凡是能引起肾血液灌流量急剧减少的任何因素均能导致。如大失血、严重创伤、严重感染、重度脱水、急性心力衰竭等，引起机体有效循环血量减少，导致肾血流量急剧减少、肾小球滤过率下降，从而发生急性泌尿功能障碍。肾前性ARF无肾实质的损害，如能及时恢复肾血流量，肾功能可以恢复正常。但如缺血时间持续过长或缺血严重，也可引起肾小球及肾小管的器质性病变。,（二）肾性急性肾功能衰竭,因肾器质性病变所引起的ARF，又称器质性ARF。常见于：急性肾小管坏死：主要由肾缺血、肾中毒引起。常见的肾毒性物质有：重金属（汞、砷、铅等）、药物（卡那霉素、新霉素、磺胺等）、生物性毒素（蛇毒、蕈毒等）、含碘的X线造影剂、有机毒物（甲醛、有机磷等）。急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、肾移植排斥反应等。,（三）肾后性急性肾功能衰竭,由尿路梗阻所引起排尿障碍所致。常见于双侧输尿管结石、前列腺增生、前列腺癌等。肾后性ARF早期并无肾实质的损害，如梗阻时间过久，则可导致肾器质性损害。,二、发病机制,（一）肾缺血的损伤作用 （二）肾小管坏死与原尿返流 （三）肾小管阻塞,（一）肾缺血的损伤作用,1肾血流灌注压降低 任何因素引起的循环血量不足，均可导致肾缺血、肾血流灌注不足。当全身血压下降至67kPa93kPa时，肾血流量减少12，肾小球滤过率则降低23。,2肾入球小动脉收缩 这是造成皮质缺血的主要因素。有效循环血量减少导致肾血流减少、肾小球滤过率下降，激活致密斑，使球旁细胞释放肾素，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高。肾缺血和肾中毒时，肾髓质合成前列腺素（PG）减少，使肾缺血加重。有效循环血量减少，交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺释放增加，导致肾皮质缺血明显。,3肾缺血-再灌注损伤 肾缺血-再灌注时，分子氧进入组织内，不但未能改善局部供氧，反而产生了大量氧自由基，导致血管内皮细胞受损、肿胀，管腔狭窄，甚至阻塞。另外氧自由基还使微血管通透性增高、血浆外渗、血液浓缩、血液粘度增高，进一步加重了肾缺血。,（二）肾小管坏死与原尿返流,持续性肾缺血和肾中毒，可出现肾小管上皮细胞广泛变性、坏死，基底膜断裂，尿液经裂口返流至肾间质中，致使肾间质水肿，压力升高而压迫肾小管及其周围小血管，使肾小球囊内压力升高，肾小球滤过率进一步降低，使少尿现象更加明显。,（三）肾小管阻塞,异型输血、严重挤压伤、磺胺结晶等可引起肾小管阻塞，管内压力升高而使肾小球有效滤过压降低造成少尿，并且肾小管阻塞也妨碍了尿液的排出。,三、机体功能及代谢的变化,急性肾功能衰竭的临床上可分为: 少尿型和非少尿型。,（一）少尿型急性肾功能衰竭,此型最常见，约占AFR 的80。按其发展过程，可分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。,1少 尿 期,此期尿量显著减少甚至无尿，并伴有水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物蓄积，是病程中最危险的阶段。此期持续时间越长预后就越差。 （l）尿的变化：患者尿量迅速减少，表现为少尿或无尿，可伴有蛋白尿和各种管型尿，是本期的主要表现。 （2）水中毒：因肾排尿明显减少，体内钠、水潴留；机体分解代谢加强导致内生水增加，再加上不恰当的补液等原因，均可引起体内水潴留。水潴留可导致稀释性低钠血症，使细胞外液呈低渗状态，可引起细胞水肿。严重者可引起肺水肿、脑水肿或心力衰竭，这是ARF导致死亡的重要原因之一。,（3）高钾血症：高钾血症可诱发心室纤维颤动，甚至导致心脏停搏，是ARF最危险的病变之一。因少尿使肾排钾减少是引起高钾血症的主要原因；组织损伤、缺氧及酸中毒等可使细胞内钾外逸；输入库存血也可使血清钾升高。 （4）代谢性酸中毒：由于GFR降低，酸性物质（如硫酸根、磷酸根等）不能经肾排出；加之肾分泌H+和NH4+功能下降，而发生代谢性酸中毒。酸中毒可引起心血管系统和中枢神经系统的功能障碍，并可加重高钾血症。,（5）氮质血症及尿毒症：尿量迅速减少时，肾不能充分排出体内蛋白质代谢产物，使尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮物质（NPN）在血液中的含量升高，再加上病人蛋白质分解代谢加强，NPN升高更为明显，NPN在血中的浓度超过正常时，称为氮质血症（azotemia）。此时病人可出现厌食、恶心、呕吐、表情淡漠、嗜睡，甚至昏迷等症状。如病变进一步加重可进入尿毒症阶段。,2多 尿 期,少尿期后，尿量逐渐增至每日400ml1000ml，这是病情好转的表现。以后尿量可增至每日3000ml以上。产生多尿的原因有：肾血流和肾小球滤过功能开始恢复，肾小球滤过率增加；再生的肾小管上皮细胞重吸收功能尚不完善；潴留在体内的尿素等代谢产物经肾小球大量排出，产生渗透性利尿作用；肾小管阻塞解除和肾间质水肿消退使尿路通畅。 此期因肾功能并未完全恢复，故排出的仍是低比重尿，高钾血症、酸中毒、氮质血症可继续存在，并且可因多尿而引起脱水、低钾、低钠。故临床上应注意控制水分和电解质的平衡。,3恢 复 期,一般发病后第5周进入恢复期，尿量及尿成分逐渐恢复正常。但肾功能完全恢复需要半年甚至更长的时间，特别是肾小管的浓缩和酸化功能恢复更慢。少数病人可因病情迁延或治疗不彻底而转为慢性肾功能衰竭。,（二）非少尿型急性肾功能衰竭,非少尿型ARF约占ARF的20。尿量每日在400ml600ml以上，病人GFR降低不如少尿型ARF明显，肾小管损伤也较轻，主要表现浓缩和重吸收功能障碍，所以尿量较多，尿比重较低。因肾小球滤过率降低，故仍存在氮质血症和代谢性酸中毒。 病人临床症状较轻，病程相对较短，并发症少，预后较好。但因尿量减少不明显，容易掩盖病情，延误治疗时机。并且此型ARF若治疗不当，也可转化为少尿型，这往往是病情恶化或预后不佳的征象。,非少尿型急性肾功能衰竭尿量无明显减少的机制是： 肾髓质高渗区形成受阻，由于缺氧和中毒，可使髓袢升支粗段重吸收NaCl减少，髓质内NaCl梯度被破坏，肾髓质高渗区不能形成。 肾小管的功能障碍先于肾小球的滤过率降低，肾中毒引起急性肾小管损伤、坏死，肾小管的功能障碍发生较早，尿液浓缩功能降低，而肾血流量和肾小球的滤过率减少发生相对较晚。,四、防 治 原 则,1积极治疗原发病 如补充血容量、抗感染、预防休克等，避免使用损伤肾脏的药物。 2纠正水、电解质及酸、碱平衡紊乱 少尿期要严格控制液体的输入量，防止水中毒发生，及时给予降钾措施和纠正代谢性酸中毒等。多尿期应注意补充水分及钠、钾，防止脱水和低钠、低钾血症的发生。 3控制氮质血症 在保证能量供给的情况下，限制蛋白质的摄入。同时降低血尿素氮含量。 4透析疗法 病变严重者采用透析疗法。,第2节 慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各种慢性肾疾病引起肾实质严重损害，使肾单位进行性破坏、肾泌尿功能和内分泌功能严重障碍，最终导致代谢产物潴留、水、电解质紊乱的病理过程。,一、病 因,1肾疾患 如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核等，其中慢性肾小球肾炎最常见，占5060。 2血管疾患 如高血压、动脉粥样硬化及糖尿病等所致的肾小动脉硬化。 3尿路慢性梗阻 如尿路结石、前列腺增生、肾肿瘤等,二、发展过程,正常情况下，肾只有2530的肾单位交替进行工作便可完成肾脏的排泌功能，因而具有强大的适应代偿能力。根据病变进展可将慢性ARF分为以下几个阶段: 1代偿期 2肾功能不全期 3肾功能衰竭期 4尿毒症期,1代 偿 期,内生肌酐清除率在正常值的30%以上，此期通过代偿，机体内环境尚能维持相对稳定，无氮质血症，临床基本无症状。但在感染、休克、大手术等强烈应激作用下，增加肾脏的负荷而极易出现内环境紊乱。,2肾功能不全期,肾储备代偿能力进一步下降，内生肌酐清除率降至正常值的2530，有轻度或中度氮质血症，出现临床症状，可有多尿或夜尿增多，乏力、头痛等表现。当肾负担加重时，肾功能可明显恶化。,3肾功能衰竭期,进入失代偿期，肾功能显著恶化，内生肌酐清除率降至正常值的25以下，有较严重的氮质血症，内环境明显紊乱。病人出现疲乏、恶心、呕吐、腹泻、多尿，有轻度或中度代谢性酸中毒、水钠潴留、低钠血症、严重贫血等，有部分尿毒症的表现。,4尿 毒 症 期,肾功能衰竭进入晚期，内生肌酐清除率降至正常值的20以下，出现严重的氮质血症，血尿素氮明显上升，中毒症状明显加重，表现出严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱，各器官出现功能障碍，特别是中枢神经系统出现功能障碍，形成尿毒症。,三、发病机制,CRF的发病机制尚不十分清楚，目前有三种比较成熟的学说。,3肾小球过度滤过学说,肾疾病晚期，大多数肾小球被破坏，肾血流仅流经健存的肾小球，因而健存的肾小球滤过速度加快，原尿形成增多，肾负担加重，长此下去，导致肾小球硬化，加速肾功能衰竭。,2矫枉失衡学说,慢性肾病晚期，健存的肾单位明显减少，体内出现某些代谢产物的蓄积。机体通过分泌某些体液因子来调节肾单位活动，以促进蓄积的物质排泌，从而维持内环境的稳定，这就是所谓的矫枉过程。矫枉的结果使得这些体液因子又影响了机体其它系统的功能，加速并发症的出现，最终加重了内环境紊乱。,1健存肾单位学说,随着肾脏病变的发展，健存的肾单位越来越少，当健存的肾单位减少至无法维持正常的泌尿功能时，内环境发生紊乱，出现CRF的临床表现。,四、机体功能和代谢变化,（一）泌尿功能障碍 （二）内环境紊乱 （三）肾性高血压 （四）贫血和出血倾向,（一）泌尿功能障碍,1尿量的变化 （1）多尿：24小时尿量超过2000ml称为多尿。在慢性肾功能衰竭早期，24小时尿量2000ml3000 ml。产生多尿的机制为：健存肾单位代偿性过主过滤，且由于原尿通过肾小管的速度增快，肾小管上皮细胞来不及吸收。另外，原尿溶质浓度增高也产生渗透性利尿作用。（2）夜尿：正常人每日尿量约为1500ml，白天的尿量占总尿量的2/3。慢性肾功能衰竭的患者早期就有夜间尿量增多的症状，甚至超过白天的尿量，称为夜尿。,2尿渗透压的变化：在慢性肾功能衰竭早期，肾脏浓缩能力下降而稀释功能正常，因而出现低渗尿。随着病情的发展，慢性肾功能衰竭的患者晚期出现少尿、等渗尿，尿比重在1.0081.012。 3尿液成分的变化：慢性肾功能衰竭可出现轻中度蛋白尿，在尿中可出现红细胞、白细胞和颗粒管型。,（二）内环境紊乱,1水代谢紊乱：慢性肾功能衰竭时肾小球对水代谢调节能力下降，使机体不能适应水负荷的突然变化，摄入水增多可发生水潴留，甚至水中毒，而