1,张建江 郑州大学第一附属医院儿内科,肾病综合征 nephrotic syndrome，NS,2,purpose and requirement,肾病综合征,To be familiar with the pathogenesis of NS To master the clinical manifestation and classification of NS To be familiar with the complications of NS To master the treatment of NS,3,introduction,肾病综合征,NS是由于肾小球滤过膜的通透性增加，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征。 原发性NS约占儿科泌尿系统住院的20%，仅次于AGN，居第2位。,4,etiology and pathogenesis,肾病综合征,原因,5,6,7,pathogenesis,肾病综合征,8,9,正常肾小球毛细血管模式图,10,11,PASM-HE染色 400 正常肾小球,PAS染色 400 基本正常肾小球,正 常,NS 患 儿,12,免疫荧光 免疫球蛋白和补体均阴性,13,14,局灶节段性肾小球硬化免疫病理及病理,系膜增生性肾小球肾炎 （PASM400）,15,16,肾病综合征,pathophysiology, 正常尿中有少量蛋白质：通常 100mg/d； 150mg/d为异常。 NS：定性+；定量50mg/kg/d,大量蛋白尿,17,大量蛋白尿,18,大量蛋白尿,对机体的影响, 低蛋白血症 尿中多种蛋白丢失的影响 血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白 25-羟胆骨化醇结合蛋白皮质醇结合蛋白 IgG、补体旁路B因子 脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶有关 因子，高凝状态 大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变,19,原因,低蛋白血症, 尿中排出 分解代谢：肾小管处分解 肝合成状态 血管通透性增加致间质中增加，血中下降 胃肠道：吸收不良，异常丢失？,20, 蛋白质营养不良 影响内环境的稳定：渗透压下降 （mmg 降至mmg）， 血容 量改变 营养多种物质代谢：脂代谢 对药代动力学影响,低蛋白血症,对机体的影响,21,下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液,水 肿,22,underfilled theory NS 蛋白尿 低蛋白血症 血浆胶渗透压 血容量 神经内分泌调节改变 （ADH，心房肽等）,overfilled theory NS 原发性水钠潴留,水肿,原因,水 肿,23,血浆白蛋白 ,脂质在肝脏代偿合成增加,脂蛋白的分解代谢障碍,高脂血症,高胆固醇血症 （5.72mmol/L）,主 要 危 害,增加心血管疾病的发病率 导致肾小球硬化 对血小板聚集的影响,24, 免疫功能低下 全身水肿和循环不良 蛋白质营养不良 免疫抑制药物的使用,气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染,感 染,25, 体液调节机制差，强利尿剂和大量放腹水 大量长期使用了激素降低了保钠作用 白蛋白20g/L难以维持正常血容量 免疫抑制药物的使用 长期免盐或低盐,原因,低血容量和休克,26,血栓形成,27, 急性间质性肾炎 严重肾间质水肿 并发大量新月体 血容量减少或合并肾静脉血栓,急性肾衰竭,急性肾衰竭,28, 蛋白质营养不良 糖皮质激素 肾病本身 胰岛素、甲状腺素减低,生长障碍,生长延迟,29,治疗4-8w尿蛋白仍+者，争取肾活检,30,单纯性NS 肾炎性NS 病理 MCD为主 non-MCD为主 临床 凹陷性水肿 同单纯性NS+以下一项或多项 大量蛋白尿 持续性血尿，两周内三次尿 低蛋白血症 沉渣RBC10个/HP 高脂血症 氮质血症，除外循环量不足 高血压，除外激素影响 持续性低补体血症,31,32,休息 营养 限盐 1-2g/d 蛋白质 2g/kg/d 抗感染 利尿 降压或对症处理（包括严重病例处理）,33, 短疗程 8-12周 中、长疗程 目前国内通行长程治疗9月-1 年以上 针对肾炎性NS 复发性单纯性NS 难治性肾病,糖皮质激素治疗,34,激素疗效判定,以泼尼松1.5-2mg/kg/d（最大量60mg/d）治疗8w判断： 激素敏感型 激素耐药型 激素依赖型,35,复发：指尿蛋白由阴转阳大于2周。 频复发：半年内有2次以上或1年内有3次 以上的复发,激素疗效判定,36, 环磷酰胺 苯丁酸氮芥 环孢霉素A 霉酚酸脂 雷公藤多甙,免疫抑制剂治疗,37,最佳选择题 1. 6岁小儿,尿少,浮肿逐渐加重20天入院,无肉眼血尿。入院时血压100/70mmHg(13/9kPa),全身明显浮肿,且有腹水,尿蛋白(+),胆固醇9.56mmol/L,总蛋白45克/升,白蛋白20克/升,用激素治疗后有效,停药后多次复发,应采取下列哪种措施为最佳? A.免疫抑制剂 B.中药+免疫抑制剂 C.中药+白蛋白 D.激素+免疫抑制剂 E.中药+激素,38,最佳选择题 2. 男孩7岁，因浮肿,尿蛋白+,入院。血压正常,下肢凹陷性浮肿,血浆蛋白45g/L,用强的松治疗(2mg/kg/d),7周时尿蛋白转阴,继续治疗应首先用 A.停药改用免疫抑制剂 B.足量应达8周,后改为1.52mg/kg/d,隔日顿服后每2周减量,总疗程 912月 C.足量8周,以后减量,总疗程6月 D.加用免疫抑制剂 E.原剂量继续用4周,以后减量4周停药,39,Thank you,