“新农合”付费改革解“过度治疗”难题医患受益“新农合”是党和国家实行的惠民工程，然而在施行过程中，一些地方“走了样”给农民患者过度使用药品、重复检查、重复治疗，使得本该农民直接受益的国家补贴，跑进了药商和医院的“腰包”。2011年初，广西武宣县在全区率先试点实行“新农合”参合患者“住院按床日付费”制度：对住院治疗患者，根据治疗进展的病情进行分段，规定每阶段每床每日定额费用，出院后以实际住院天数核算。这一机制，摒弃了“以药养医”，调动了医疗方主动控制费用的积极性，提高了参合农民的实际补偿比例和受益水平，也使得医疗纠纷大幅下降。近日，记者走访武宣，管理机构以及医患双方，均对“新农合”付费试点改革的成效表示赞赏。按常识，改革意味着调整利益分配，缘何一项改革能够让相关各方均叫好呢？一项新制度，换来“医疗纠纷”剧降近年来，家住武宣县三里镇旧县村的黄阿婆，因患有高血压和风湿等慢性病，成了乡镇和县医院的“常客”。刚开始时，她感觉到非常明显的实惠。在乡镇卫生院看病一般一次花费一两百元，70%可以报销，稍微严重时在县城医院也不过花费数百元，报销40%后自己还承担得起。然而，过不了多久，她就发现花费越来越高。“让儿子问了才知道，原来，医院的一些检查项目和开的部分药不在报销范围内。”于是，进医院越来越少了。去年以来，黄阿婆进医院的次数又多起来了。“自己的花费又少了，每笔花费都按住院天数来算，按规定比例都能报销了。”说起变化，阿婆挺高兴。黄阿婆的感受映射了该县“新农合”结算制度的变迁。该县“新农合”管理中心主任何建杰告诉记者，“新农合”刚开始时，参合农民的确很高兴也很受益，但是，由于缺乏对医院和医生配套监管，于是，作为市场主体的医院很自然地涌现出了“大处方”、“滥检查”等过度医疗的现象。直到2011年实行“新农合”住院按床日付费制度并逐步完善后，才得以好转。该县“新农合”管理中心的一组数据折射了这一制度变迁：2008年全县参合农民人均住院费用760元，至2010年达到1419元，年均增长均在36%以上，而2011年人均住院费用是1665元/人，仅比上年增长17.34%。与此同时，该县2010年医疗纠纷16起，2011年12起。而今年上半年，医疗纠纷仅3起。“前几年人均住院费用年均增长高达36%，包含了很大部分不合理增长，也是医疗纠纷的根源所在。”在何建杰看来，医疗纠纷的剧降源于新实行的“住院按床日付费”制度。舍弃“以药养医”，医患均受益近日，武宣县二塘镇9岁的小学生李秋宁因感冒发烧住院。实行床日付费制之前，要住院5天，花费在800元左右。让她家人意外的是，这次3天就出院了，补偿结算后只花了90多元钱。“没想到钱花得少，病好得快。”李秋宁小朋友省钱治病的经历得益于武宣县与“以药养医”进行抗争的制度改革，即住院按床日付费制度。该制度参照近几年来参合农民在定点医疗机构的住院情况，经过科学测算，对医疗机构实行医疗费用“按日包干、不限总额、超支不补、结余留用、违规扣减”的原则。“过去，医生开药越多，检查的越全面，医院收入会越好。现在恰恰相反，医生多开药，增加非设定检查项目，包干的经费就会被突破。医院要求医生因病施治，杜绝多开药、开贵药行为。”武宣镇卫生院药剂师小黄说，如此一来，过去存在的对普通感冒患者，开价格高昂的头孢类抗生素，而弃用便宜的青霉素的现象已经杜绝。此项改革推行一年多来，促进了合理诊疗，使农民实现了“少花钱看好病”的愿望。统计显示，2011年该县参合农民人均自付费用由原来的738元下降到502元，人均费用下降了236元。农民受益是否意味着医院利益一定受损呢？新上任不久的武宣镇卫生院院长翁贻品介绍说，同类疾病付费标准相同，住院12天内付费较多，12天后则减半付费。也就是说，病人住院时间越短，治疗费用越低，医院经济收益越高。因此，只有让患者早日康复，提高病床周转率，医院才能保持好效益。“事实上，该院去年和今年上半年月均住院患者平均为150人，与前年相比增长近10%，病床空置率几乎为零。”翁贻品说，病人多得了实惠，口碑更好，病人更多，因此医院总体收益并未受影响，反而医患纠纷减少了，医生的压力也小了。 避免“非专业干预”，坚持专业监管这一制度的完善并非易事，其间经历过“不适应”和“临机调整”。刚开始，为避免医院过度检查和过度开药“乱象”，该县“新农合”管理中心采取住院包干的制度与医院统一结算。如此一来，问题接踵而至，甚至原本该检查的项目也不检查了。“在这件事情上，上有政策下有对策得到了充分体现。”该县卫生局领导说，当时，县医院及各乡镇卫生院，每天都有患者投诉。而医院也认为这一做法是对医疗行为进行非专业干预。三里镇卫生院一位医生说，比如，一位严重感冒病人，服药前需检查肝功能，而医院出于项目经费包干的考虑，会省略这一程序。而这恰恰给医疗纠纷埋下了隐患。为解决这一难题，该县一边召开各医院负责人开会，强化医疗纠纷的责任意识，一边征集意见，完善这项新制度。在征集各方意见后，该县对“按床日付费”制度在按床包干的基础上进行了补充：根据病人病情，医疗单位可申报“特殊治疗费用”，但“新农合”床日付费补偿盈利率控制在30%以下。“该补充制度避免了管理部门对医院的非专业干扰，实行近半年来效果良好！”该县卫生局局长熊扬介绍，医院方面因此避免了特殊治疗的亏损压力，可以进行科学治疗，病人的投诉也少了很多，特别是最近3个月，无一起医疗纠纷。避免非专业干预的同时，专业监管则大大加强。熊扬介绍，专门制定了按床日付费考核办法，每年定期考核两次,在考核中发现问题的，给予通报批评。此外，还开展了对医务人员、住院病人、医疗机构、“新农合”管理中心成员满意度测评，对存在的问题及时改进。新闻链接武宣按床日付费收费方法一是进行疾病分类或分组。根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况，把住院疾病分为择期手术病人、急危重症病人、非急危重症病人、儿科病人。二是对疾病病程进行分段。根据不同时期床日费用情况，将手术病人按照术前、术中和术后，急危重症病人按照特级、一级、二级和三级护理，儿科病人、非急危重症病人等按照住院天数情况，分别对各类疾病的病程进行分段。三是对医疗机构进行分类。主要分为县医院、较好乡镇卫生院和一般乡镇卫生院3级。四是确定床日支付标准。主要根据基线调查资料，对各类医疗机构近三年来的住院费用情况，分析其变化趋势和幅度。根据统计所得各类医疗机构三年来各类疾病各时间段日均费用平均值，结合运行实际，测算各类疾病各时间段费用支付标准。五是明确床日付费方式。根据出院病人按照实际发生的医药费用和规定的补偿比，与医疗机构进行结算；经办机构以该病例的实际住院天数的规定床日付费标准和实际补偿比与医疗机构结算。六、根据病人病情严重程度，医疗机构可申报“特殊治疗费用”，但“新农合”床日付费补偿盈利率控制在30%以下。 外地做法江西:试点住院按床日付费明年起全部实施总额预付2012年6月，江西省卫生厅出台江西省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）。按此方案，2013年开始，全省新农合门诊统筹全部实施总额预付。今年12月底前，每个设区市均有不少于50%的县（市、区）启动县、乡级定点医疗机构住院按床日付费试点。此方案使得参合农民不承担基金透支风险，全省根据各乡镇参合人数、年均门诊人次数、医疗机构服务能力的差异、门诊病人流向等，分别测算各乡镇门诊统筹补偿费用年度控制总额。各乡镇门诊统筹年度总额确定后，不再将预算定额分解到村，由本乡镇的门诊统筹定点医疗机构包干使用、超支不补。同时，为减轻患者负担，江西在“新农合”中试点住院按床日付费制度。即指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段。今年12月底前，每个设区市均有不少于50%的县（市、区）启动县、乡级定点医疗机构住院按床日付费试点；2013年6月底前，所有县（市、区）均启动县、乡级定点医疗机构按床日付费试点，县内由按医疗服务项目付费全部过渡到按病种付费、按单元（床日）付费。云南禄丰：改革支付方式管住大处方自2006年以来，禄丰县改革了“新农合”付费方式，实行门诊费用总额预付制和住院费用床日付费制。简单说，就是医疗机构费用总额包干。此举有效控制了医疗费用，促进了合理诊疗，减轻了患者负担，使农民实现了“少花钱、看好病”的愿望。此举一改传统的按服务项目付费的支付方式。破除了医疗机构诱导需求、过度服务的问题。调查显示，新农合支付方式实行一年后，卫生院的门诊次均费为33元，村卫生室为21元，远低于全国乡村医疗机构平均水平。在乡村两级卫生机构中，平均每张处方的药品种类和数量逐年下降，5种以上药品的“大处方”基本消失，抗生素和激素联合使用率也低于全国平均水平。针对付费总额固定可能导致的医疗机构削减服务的现象，该县的做法是由县新农合办针对医疗服务质量制定了严格的考核制度，各个乡村医疗机构必须先行垫付农民的医疗报销费，新农合办每月考核一次，合格后按标准拨付资金。如果发现用药不合理、服务人次过少、病人满意度不高等现象，则扣减其费用。（广西新闻网记者 陈 坤，通讯员 陈冬梅）8