1,危重急症的识别与 院前应急急救技能,2,提高对急危重症的识别与应急救治水平是时代的要求、医患的需要。,3,院前急救的规范化培训的必要性,EMSS第一重要环节 处理及时正确与否直接决定预后 提高急救医疗的总体水平 减少医疗纠纷,4,急诊医护应具备的素质,三高 五到位 心胸坦荡,5,Time is life,时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！,6,【概述】,危重急症（Critical emergency）：指突然发生可直接危及病人生命的病症。 急救（first aid）：指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救援。 临床特点：,7,目的与技术,目的：支持与挽救生命 预防加重及并发症 安全运送 技术： 呼吸支持、循环支持 止血、止痛、固定包扎,8,应诊技巧,经典诊断疾病程序 “急”当先 看、问、摸、测、想同步到位,9,病情判断思维程序与内涵,濒死、即时有生命危险 内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、 瞳孔 致死性或非致死性 从重轻的思维过程,10,诊治与病情的关系：,请注意： 送病人检查要保证病人的安全 对症处理应权衡利弊,11,搜索“潜在危重病” 倾听主诉 观察询问伴有关键性症状 重点查体的部位,12,眩晕,一种自身或外物的运动性幻觉 平衡或空间位向感觉的自我体会错误 中枢性或周围性，多为良性 警惕小脑或脑干致命性病变,13,主诉,眩晕昏迷呼吸停止、心跳停止 眩晕颅神经征呼吸停止、心跳停止,14,伴有咳痰不畅 饮水发呛 口齿不清 球麻痹,重点检查： 眼球呈垂直震颤,脑干病变,15,伴频频呕吐 步态不稳 共济失调,重点检查： 眼球呈水平震颤,小脑病变,16,小脑出血,急起病，凶险 血肿压迫脑干、第四脑室底部 眼球呈水平及垂直性震颤 早期诊断 及时手术预后好 多无后遗症,17,突发呼吸困难伴低氧血症 多见于突发呼吸、循环系统急性疾患,18,(一)呼吸系统急危重症的救治,1 应急处理： 精神支持： 合适体位： 畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道,19, 应诊程序： 简要紧急病史采集： 重点有针对性体查： 监测脉搏血氧饱和度：,20,3 .可逆性诱因探索与处理： 大气道阻塞：多见于老人、小孩 气管异物、过敏 阻塞严重程度判断： 观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 尚能维持通气，能强力咳嗽者应鼓励病人坚持用力咳嗽,力争自行把异物咳出。 若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。,21,22,23,24,25,26,27,病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 -提示严重阻塞 病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 -提示完全阻塞 急救: 应争分夺秒，就地用手法急救。 海氏法 -即手拳或手掌冲击法 小孩：头低脚高体位背部叩击法,28,喉头梗阻,表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音 病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎 处理：选细气管导管插管 环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松1020mg快速静滴）,29,端坐位呼吸困难： 张力性气胸 重症哮喘 急性左心衰（肺水肿）,30,张力性气胸,1）气管触诊明显偏移 2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音 3）急救： 注射器持续抽气 就地胸穿减压 针头扎指套减压法,31,哮喘窒息 1）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声 病史、发作时间、诱因 查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音 及干湿性罗音,32,2）急救：双鼻导管输氧 肾上腺素皮下或肌注 氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无禁忌） 地塞米松10mg稀释静注 舒喘灵5mg +5%G.S100ml静滴 如病人呼吸慢12次/分或昏迷 立即呼吸支持、气管插管人工通气,33,急性左心衰（急性肺水肿）,主要病生理：心缩力 ， CO ，肺静 脉压 ， TVR 处理：BP :硝酸甘油0.5mg含服，开放 静脉通道，速尿40mg 静注 HR120次分，西地兰0.4mg盐水 20ml静注(慢） 大量泡沫痰：654-2 20mg 静注q202 或吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复 氨茶碱0.125+盐水20ml静注（慢）,34,不明原因的呼吸困难,急性心包填塞 肺梗塞 主动脉窦瘤 急诊科床边检查：胸片、超声心动图、紧急CT,35,4.转送医院指征,维持基本生命功能, 血氧饱和度（SaO2) 90%,36,5.转送途中措施:,安置合适体位 持续呼吸循环支持 严密观察生命体征，出现恶化应就地抢救,37,（二）循环系统急危重症救治,心搏骤停 急性循环衰竭（休克） 高血压急症 急性冠脉综合征（ACS） 重症心律失常 急性左心衰、肺水肿,38,急性冠脉综合征 ACS （Acute Coronary Syndrome）,是指冠心病急性缺血发作的一种临床危象 不稳定型心绞痛（UAP） 非ST抬高型心梗（NQAMI） ST抬高型心肌梗死（QAMI） ACS可以看成是一个连续的临床过程,39,定义,指由冠状动脉病变使血流急速减少或中断所致 ACS是以缺血性胸痛为主要症状的一组进展性心脏急症,40,缺血性胸痛识别程序,症状 体征 心电图 心肌标记物 心肌酶,41,缺血性胸痛的识别症状,诱因 部位和放射 性质 持续时间 缓解方式,42,缺血性胸痛识别体征,面色、大汗 心率 心音 心律失常 血压,43,ST改变 ST-AMI（Q波型） ST AMI(非Q波型、心内膜下、微小） UAP（不稳定型心绞痛） T波改变 心律失常：发生心脏性猝死,缺血性胸痛识别心电图,44,现场处理,根据AMI治疗原则，因地制宜，采取措施减少心肌氧耗，增加心肌氧供 （1） 绝对休息（最适合体位） （2）吸氧。同时建立静脉通道，启动除颤仪作心电及生命体征及SpO2监测。,45,（3) 硝酸甘油片0.5mg舌下含服，5分钟可重复，（也可静脉滴入）。 或硝酸异山梨醇 气雾剂舌下喷雾。2喷/次 ；注意低血压和心跳加快。,46,(4)抗血小板：阿斯匹林0.3g嚼碎服或氯吡格雷片75150mg口服。 (5) 止痛：吗啡35mg iv 5分钟后，可追加1 2mg；或杜冷丁1520mg iv。 (6) 止吐：胃复安10mg im。 (7) 血压高，止痛效果不好可用美托洛尔2.55mg iv。开搏通6.25 mg 口服，2小时后，用12.5mg 12.5mg tid.,47,(8) 发生心律失常、心跳骤停应作相应处理,胸外按压、除颤等。 (9)生命体征稳定才搬运病人，并电告急诊科准备。 (10) 搬运体位视心功能而定. (11）途中密切观察生命体征，出现不稳定应就地抢救，请上级医师到位指挥，协助抢救.,48,特殊情况处理,1 、有休克，严重肺水肿的高危患者，立即争取对症处理，预先电告导管室，应直接送至最近的有条件进行冠状动脉血管重建术的医院。 2 、距离医院路程30分钟以上的，可选择院前（现场或救护车上）静脉溶拴。,49,急诊科抢救室救治,抢救室必备: 心电图机 心电监护除颤仪 复苏囊 临时起搏器 呼吸机 一般抢救设备 人员到位： 12名有经验的医生、2名护士在场抢救,50,急性缺血性胸痛鉴别诊断 ： 剧烈持续胸痛： 肺动脉栓塞 急性主动脉夹层 急性心包炎 急性胸膜炎 脊珠网膜下腔出血 上腹胀痛 ： 胃肠炎 急性胆囊炎 胰腺炎,51,心电图： 初始18导联心电图可用以决定处理方案，典型的特征性心电图:相邻两个导联ST段抬高是冠脉闭塞强有力的证据。,52,急诊科治疗,1.加强监护 启动除颤仪、心电监护 生命体征 持续脉搏血氧饱和度SpO2 血流动力学监测,53,时间就是心肌： 10分钟作出诊断和危险度评估； 30分钟开始溶拴治疗； 或90分钟开始直接急诊经皮冠状动脉腔 内成形术（PTCA）。 目的： 让病人尽早恢复心肌血流灌注。,54,2.一般治疗 立即缓解疼痛、气促和焦虑 AMI 疼痛 交感兴奋循环高动力心脏负荷 耗氧 气促、焦虑、 PaO2 恶性循环 梗死面积扩大 吸O2 吗啡 -受体阻滞剂,55,-阻滞剂在AMI中的作用 抑制心肌收缩力BP心率耗O 2 有效改善梗死心肌氧供需平衡 显著缓解心绞痛,56,对抗儿茶酚胺分解脂肪,血中游离脂肪酸浓度 耗O2 室颤及室性心律失常、梗死面积缩小 从ISIS-1研究证实：可预防AMI 早期心脏破裂及电-机械分离。,57,AMI时治疗策略,用药最佳时间窗：起病4 小时内。 无禁忌时愈早愈好。 适应症：心率70次/分、BP110mmHg，应 监测BP与心电 序贯疗法：先静脉迅速起效后改口服，维持有效血浓度,58,用法：,美托洛尔：5mg(5ml) iv(1ml/min)，2分钟后重复共3次15mg。15分钟后病人血流动力学稳定后改口服50mgq6h共2天后100mgbid持续治疗。,59,3.早期溶栓治疗 效益： 促进心肌愈合 室壁瘤 心律失常 保护心肌 心脏扩大 心腔内血栓 舒缩功能 心脏破裂,60,（三）神经系统急危重症的救治：,意识障碍、惊厥 意识：中枢神经系统对内外环境中的刺 激作出有意义的应答能力 意识障碍：指中枢神经系统对内外环境中的刺激作出有意义的应答能力减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重者称为昏迷。,61,1、应诊程序：同上 2、重点体查： 生命体征 对判断颅脑疾患及严重程度极为重要，应认真检查。 体温升高： 血压与脉搏（心率）： 呼吸可快可慢:,62,意识检查：严重程度的判断 轻度： 中度： 重度： 模糊： 混浊： 昏睡： 嗜睡 ： 谵妄： 昏迷： 朦胧 ： 深昏迷：,63,眼球： 瞳孔：,64,3、应急救治措施： ： 合理体位： 紧急降低颅内压指征： 补容指征： 并发症处理：,65,惊厥与惊厥持续状态,危及生命的急症，可并发高热，酸中毒，呼衰。 现场急救：备有气管插管，球囊面罩通气， 开放静脉通道。 药物：安定应用： 苯妥英钠应用： 苯巴比妥应用： 异丙酚： 米唑安定：,66,4、病因治疗： 神经系统疾患常见于急性脑血管病。 内科疾患尤其是糖尿病急症。 急性中毒等。 颅脑外伤。,67,谢谢,