31 寄生虫感染与妇产科疾患 寄生虫是引起妇产科疾病的众多原因之一。能引起妇产科疾病的寄生虫虫种有：弓形虫、阴道毛滴虫、疟原虫、锥虫、溶组织内阿米巴、钩虫、蛲虫、肾膨结线虫、腭口线虫、丝虫、血吸虫、包虫、牛带绦虫、蝇蛆、疥螨、阴虱等等。这些寄生虫侵犯生殖系统的部位不同，所表现的症状及危害程度也有别，鉴于此，现分别予以叙述。31.1 寄生虫感染与妊娠和分娩31.1.1 弓形虫 弓形虫广泛分布于世界各地，全球约有5亿一10亿人受弓形虫感染。在日本居民中感染率约为20一30%。在欧美一些地区人群中有32甚至84抗体阳性。法国还将该病的血清学检查列入法定的婚前必查项目。国内弓形虫感染的调查报告也比较多。仅北京和天津某些地区血清阳性率分别为39%和23一38%，这说明人体弓形虫感染在我国并非少见。 国内学者普遍认为孕妇的不良妊娠结局与弓形虫感染关系密切。 弓形虫的终宿主是猫科动物，中间宿主为人及其它哺乳类动物。 弓形虫可在人体的各种组织细胞内寄生、繁殖、破坏细胞，导致局部组织或大片组织的弥漫性坏死而致病。根据弓形虫的感染途径可分为先天性弓形虫病和后天获得性弓形虫病。先天性弓形虫病是经胎盘传染的。但母体在孕前感染时，因母体不久即有抗体产生可杀死循环中的弓形虫，故以后怀孕时胚胎或胎儿一般不会被感染。只有孕期内初次感染才有可能将弓形虫经血流带至胎盘。若能在胎盘繁殖引起胎盘病变，弓形虫则通过胎盘屏障感染胎儿。在妊娠头3个月内，因胎盘结构为滋养层型，寄生虫不易在其中繁殖，不易通过胎盘屏障，因此胎盘感染机会少，但若一旦被感染，则病情较重，这可能系免疫机能不全之故。若母体在妊娠后期感染，弓形虫就比较容易通过胎盘屏障，如遇胎盘部分早剥或前置胎盘时，则寄生虫更易趁机进入胎盘循环，但较大胎儿的免疫机能较前者相对较强，因此感染后病情较轻。 先天性弓形虫病可归纳为五种类型。隐匿型：此型最常见，约占80，患儿出生时可完全无症状，外表健康，有的甚至在幼儿期、青少年期直至成年期仍无症状发现，但这些患者的中枢神经系统或视网膜可有弓形虫包囊存在，一旦机体免疫机能低 下，包囊可以破裂而出现症状。流产型：孕期早期感染可导致胚胎或胎儿死亡而流。产，后期感染可造成早产或死胎。全身感染型：多见于新生儿，往往系弓形虫迅速在各脏器繁殖，直接破坏被寄生的细胞。临床上可有中毒感染症状、全身性水肿、皮疹、紫癜、血小板减少、脾肿大、肝炎、黄疽和肺炎等症状，预后甚差，往往死亡。弓形虫眼病：此型亦较常见，眼病的出现可在新生儿期、婴儿期、幼儿期、青少年期甚至成年期。其中以脉络膜视网膜炎最为常见。中枢神经系统弓形虫病：脑积水、脑钙化和小头畸形是先天性弓形虫病中枢神经系统受累的主要症状，若还有视网膜炎，则称之为弓形虫病四联症。此外，先天性弓形虫病中枢神经系统受累还可出现癫痫发作、脑膜脑炎症状、智力发育障碍等。脊髓和延髓受累时可出现四肢麻痹、吞咽和呼吸困难等症状。钟盛林等(1987)报告，25例弓形虫抗体阳性孕妇中，有2人所产婴儿为先天性畸形(均为外生殖器畸形)，认为弓形虫感染可能是胎儿生物学致畸因子之一。王崇功(1990)综述感染弓形虫孕妇比未感染者生下先天畸形儿的危险性要大10倍。赵树馨等报告弓形虫抗体阳性孕妇脑积水胎儿为25，而阴性者仅为009。 通常弓形虫存在于胎盘的合体滋养层和绒毛膜血管内皮中，引起胎盘细胞的胞质丧失、裂解和溶解、小病灶坏死。肉眼可见绒毛水肿、胎盘增大、苍白等一系列变化。 由于弓形虫分布广泛，危害极大，因此要积极预防。特别是孕妇不要接触猫等动物，不吃未煮熟的肉类、乳品。孕妇如疑有本病应及时进行血清学检查，发现阳性，及时治疗。 妊娠期间患弓形虫病时，孕期在5个月前应行人工流产，孕期在5个月后应进行引产或应用氯林可霉素每天06一O9g，或螺旋霉素每天238分4次服，连续3周，停1周后重复一疗程。31.1.2 溶组织内阿米巴 溶组织内阿米巴可直接或间接感染胎儿，以致引起胎儿死亡。另外在妊娠期由于此时母体细胞免疫反应比非妊娠者低，免疫球蛋白浓度在不同妊娠阶段含量也各异，妊娠期阿米巴病往往较严重，甚至可致命。 1933年Faust已指出妊娠妇女对阿米巴感染的敏感性增加。后又有关于妊娠及分娩期影响阿米巴病程的报告。 Lewis等1969年回顾尼日利亚Ibadan的295例阿米巴结肠炎，发现分娩和妊娠为最常见的合并情况。74例育龄妇女中，48例是妊娠或分娩期，有7例死亡。 Armon1978年对坦桑尼亚的2万例妊娠和分娩期中合并阿米巴病死亡的8个病例作了分析，她们均在妊娠第八周至分娩第一周发生致死性阿米巴结肠炎，大量血性腹泻，均有严重贫血(血红蛋白为20gL一32g/L)和腹张的症状。Courbil等(1979)报告塞内加尔12例坏死性结肠炎阿米巴病，其中6例是怀孕的、近期分娩或流产后的年轻妇女。国内陈龙根等(1984)报告3例妊娠和分娩期的阿米巴病，2例死亡，l例痊愈。陈氏认为妊娠和分娩期发生坏死性阿米巴病的机制，可能与下列因素有关：妊娠时体内激素的变化使机体对感染性疾病的抵抗力减弱。妊娠期血浆皮质激素的增加，特别在妊娠后期，众所周知，皮质激素可使阿米巴病加重。妊娠早期至分娩期血清胆固醇均升高，胆固醇是溶组织内阿米巴生长需要的物质，再加妊娠期的营养不良和贫血，均可使妊娠病人对这种感染敏感性增高和抵抗力下降。疾病的突然发作及 延误诊断和治疗也是使阿米巴病情恶化的因素。与某些阿米巴的特殊毒力有关。 当然，如能重视妊娠分娩期阿米巴病的严重性及时诊断与治疗本病，预后还是可改善的。31.1.3 疟原虫 疟原虫可自母体进入胎儿引起新生儿的先天性疟疾。 关于疟原虫从母体进入胎体的途径，近年国外学者的研究认为可能为：疟原虫通过受损的胎盘进入子体血循环中。正常情况下，胎盘犹如一道天然屏障，能阻挡母体疟原虫侵入胎体，但如胎盘的组织结构受到破坏，此种屏障作用即减弱。Walter的资料表明，感染疟疾孕妇的胎盘病损率达65，自胎盘中发现疟原虫者竟占87%。目前多数学者认为：含疟原虫的红细胞能够穿过胎盘进入于体，但疟原虫经过胎盘的“通道”仅在胎盘受到损害时才能开放。疟原虫通过结构正常的胎盘绒毛进入胎儿。近年研究证实：胎盘的屏障作用还受到母体免疫状况的影响。若母体特异性免疫力强，则疟原虫不易通过胎盘。反之则易。有人发现，具高度免疫力的患疟孕妇所生婴儿中仅有03患先天性疟疾；而在缺乏特异性抗体的染疟母体的婴儿中，患先天性疟疾者可达10。多数学者认为，具高度免疫力的母体传递给胎儿的抗体IgG可以抑制疟原虫血症，延缓先天性疟疾的发病时间，减轻病状，对胎儿和婴儿可起保护作用。但IgG不能完全消灭疟原虫，当婴儿免疫能力低下时，便出现疟疾症状。在分娩时疟原虫从损伤的产道溢出，“接种”进入新生儿体表的细小的伤口中。 先天性疟疾可引起早产、流产、死胎、新生儿天亡以及新生儿体重不足等。Nuatu(1987)报道胎儿出生时平均体重在血检阳性和阴性妇女生育者分别为26士 04kg和315士06kg，两者有明显差别(PO05)。此时服盘的病理学改变呈现滋养层基膜增厚，局灶性地分布在绒毛组织中，这些绒毛可呈现部分或全部的纤维样坏死。绒毛里还可见到被单核细胞吞噬或游离的疟色素，生成合胞体的微绒毛变薄或缺损。Nair LS(1993)就疟疾感染对妊娠的影响进行了研究。调查的322例孕妇中有186例(577)感染疟原虫，孕妇较一般人群易感，镜检阳性率为186，且以恶性疟为主(72.2)。孕妇感染疟原虫后体内血红蛋白低于对照组(P005)。易患小细胞性和混合细胞性贫血，小细胞性贫血与疟原虫感染引起的叶酸盐缺失和缺铁有关。疟原虫感染还直接影响到胎儿的正常发育和妊娠的正常进行，可导致流产(97)、早产(596)、死胎(57)及孕妇死亡(38)，疟原虫感染引起流产或早产可能是发热促进前列腺素分泌的结果。母体孕期感染疟原虫后胎儿出生时的平均体重较正常对照组低600克，差异显著(P0O01)，其中877%的胎儿出生时体重等于或低于2500克。疟原虫感染对初产妇的影响较经产妇严重，如果感染的是恶性疟或伴有胎盘感染，上述情况更为严重。胎盘感染主要表现为绒毛间隙中有疟原虫疟色素沉积、纤维组织样坏死。大多数病例胎儿发育异常主要是由孕妇体内某些代谢机制的改变引起的，如发热、血细胞溶解释放的毒素通过胎盘屏障进入胎儿、胎盘功能减退等。 本病的预防重点是保护胎儿免受感染，为此首先应预防孕妇感染疟疾，一旦发现，应及时根治，同时注射免疫球蛋白以期保护胎儿。分娩时则应注意避免新生儿皮肤擦伤。 因为先天性疟疾无红细胞外期，治疗时单用杀灭红细胞内期的药即可。31.1.4 锥虫 克氏锥虫的先天感染率估计为2，Santos Buch(1979)报告为2.4。母体的锥虫鞭毛体可侵入上皮细胞，同时也可侵入滋养层细胞，并在绒毛间隙内转化为无鞭毛体，繁殖后再侵入胎体循环，重新变为鞭毛体。Bittencout(1976)曾在胎盘的绒毛间质和基质中检出无鞭毛体。一般只有母亲发生急性感染时方能引起胎儿感染，因为母体尚未产生足够的抗体抗锥虫的侵袭，而在慢性期，母体产生足够的抗体输入胎儿，胎儿得以保护。 先天性冈比亚锥虫感染的情况极少。Olowe(1975)曾报道l例，此病少见的原因可能是锥虫鞭毛体侵入胎盘细胞后变为无鞭毛体，其在吞噬细胞内生长能力十分低下，使无鞭毛体难以生长。 先天性锥虫的感染的病例较少见，可引起胎儿死亡，也可引起低出生体重儿，一旦胎儿出生，死亡率仍很高，可有发热、消瘦、广泛的淋巴结肿大、肝脾肿大、脑膜炎或心肌损害等。31.1.5 钩虫 钩虫病可导致贫血。当贫血严重时可使女性患者出现月经紊乱和闭经现象，影响到孕妇的正常妊娠。张谠声(1978)对39例1540岁女性患者进行了分析，其中月经过多者3例，月经周期延长者4例，闭经16例，孕妇小产3例、早产2例、死胎3例。报告一病例，近10年来面色苍黄，疲乏无力，月经不调，常24个月来潮一次，量少。3年前妊娠7个月产出一死胎。本次妊娠8月，早产，婴儿重125kg，次日死亡。产后阴道出血不多，但心慌气促明显。查红细胞0651012L，血红蛋白7g/L，在大便中查到大量钩虫卵。经输血、驱虫治疗，共驱出钩虫1277条，患者逐渐康复，约2个月后，红细胞达381012/L，血红蛋白95gL。31.1.6 血吸虫 埃及血吸虫病和曼氏血吸虫病可累及胎盘。新近Viggiano等在一例流产病例的胎盘中发现曼氏血吸虫成虫寄居。Bittencourt等(1980)描述了4例胎盘曼氏血吸虫病的组织病理变化。4例中1例为足月分娩，3例死胎。1例在蜕膜下绒毛间发现1对成虫，另l例在蜕膜血管中发现1条成虫。4例胎盘中均发现血吸虫卵，其中3例有虫卵肉芽肿反应。虫卵见于绒毛间、绒毛内或贴近蜕膜，引起胎盘绒毛炎或绒毛间炎，绒毛的滋养层上皮被广泛破坏。3例死胎，除1例为输卵管妊娠，另2例可能与重度血吸虫性胎盘炎引起宫内缺氧有关。死胎病理检查和正常新生儿反复粪检均未发现胎儿有血吸虫感染的证据。作者认为，由于直肠血管丛和子宫静脉相吻合，在妊娠期盆腔充血可能有利于寄居直肠血管丛的成虫和虫卵进入胎盘。血吸虫性胎盘炎的特点是病变部位邻近蜕膜，确诊须多作组织切片以发现病原体。31.1.7 包虫 包虫囊肿常侵犯女性生殖系统。若囊肿在盆腔，则可使子宫变位，使受孕机会减 少。即使受孕后，流产的机会也明显增多。若妊娠晚期会影响胎头入盆和正常分娩。遇此情况，应以剖宫产较为安全。3