爆破作业单位许可证（非营业性）申请表单位名称单位地址作业地点负 责 人法定代表人技术负责人治安保卫负责人姓 名公民身份号码联系电话注册资金万元银行账户证照种类编 号有效期至采矿许可证安全生产许可证煤炭生产许可证工商营业执照爆破作业人员种 类姓 名许可证编号公民身份号码爆破工程技术人员爆破员安全员保管员库区四邻安全距离方位被保护对象核定安全距离（m）仓库编号储存品种核定储存量12企业法定代表人声 明我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日设区的市级公安机关审批意 见经办人签名：审批人签名：（签发机关印章） 年 月 日备 注说明：申请单位应随本申请表提交民用爆炸物品安全管理条例规定的其他材料。主要人员简历表姓名性别出生年月相片职务职称执业资格毕业的时间、院校、专业最高学历工程管理资历年电话工作简历期间（ 年 月 年 月）单位、工作、任职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月奖惩情况奖励情况处罚情况本人签字：年 月 日 （申请单位公章）年 月 日注：企业技术负责人（或法定代表人）、爆破技术负责人、治安保卫负责人需填写上表；工作简历从参加工作开始连续填写；执业资格是指爆破工程技术人员安全作业证作业级别。主要爆破专用机械设备表序号设备及仪器名 称型号规格数量(台)购置时间使用台时价值(万元)合计净值原值净值1234567891011121314151617主要代表工程情况表项目之一工程名称工程地址合同编号、合同价工程概况其中：爆破作业项目概况、工程类别爆破作业项目的级别爆破作业项目技术负责人、设计人爆破作业设计方案审查人、批准人、工程承包方式施工总承包 专业施工承包 工程总承包 其他（需说明）：施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包爆破作业时间 年 月 日 年 月 日质量情况 安全情况 获奖情况 其他说明建设单位联系人 联系电话 监理单位 联系人 联系电话 爆破公共安全评估单位联系人 联系电话 爆破技术负责人代表工程情况表项目之一工程名称工程地址合同编号、合同价工程概况其中：爆破作业项目概况、工程类别爆破作业项目级别爆破作业项目技术负责人、设计人爆破作业设计方案审查人、批准人工程承包方式施工总承包 专业施工承包 工程总承包 其他（需说明）：施工组织方式自行施工 专业分包劳务分包爆破作业时间 年 月 日 年 月 日质量情况安全情况 获奖情况其他说明建设单位联系人 联系电话 监理单位 联系人 联系电话 评估单位联系人 联系电话 安全管理制度目录爆破作业单位应包括但不限于以下安全管理制度：1、安全目标管理制度；2、安全生产责任制度；3、安全检查和隐患整改制度；4、安全教育培训制度；5、安全生产事故管理制度；6、施工组织设计和安全技术措施编审和交底制度；7、劳动防护用品管理制度；8、爆破作业安全制度；9、爆破施工安全管理规定；10、爆破器材管理规定；11、危险品仓库的保管及使用制度；12、施工现场的安全制度；13、特种作业人员培训考核管理制度；14、安全生产奖惩制度；15、安全生产档案制度。岗位安全操作规程目录爆破作业单位应包括但不限于以下岗位安全操作规程：1、爆破作业安全操作流程；2、爆破员安全操作规程；3、安全员安全操作规程；4、保管员安全操作规程；5、风钻（开挖、凿孔）工安全操作规程；6、空气压缩机安全操作规程；7、测量工安全操作规程；8、机动车驾驶员安全操作规程；9、钻机安全操作规程；10、挖掘机安全操作规程。资料审查表申请单位：序号审查内容审查意见审查人签字12345678910审查结论：审查组长：年 月 日现场审查表申报单位：序号审查内容审查意见核查人签字12345678910核查结论：核查组长：年 月 日爆破作业单位许可证申请表填写说明一、封面1申报企业名称：按工商营业执照内容填写全称。2申报日期：按本表报送时间填写。二、企业法定代表人声明请企业法定代表人签名并加盖企业公章。三、企业财务1注册资本：按工商营业执照内容填写。2净资产：按财务审计报告数据填写。四、设备1机械设备原值、机械设备净值：按本企业财务审计报告“固定资产”台帐据实填写。2企业自有的主要爆破机械设备：填写企业拥有所有权的主要爆破设备情况，并附设备原始发票复印件。五、企业申请爆破作业单位许可证资质等级填写企业本次申请爆破作业单位许可证资质情况六、主要人员简历表按照实际情况填写，并由本人签名，单位盖章。七、企业工程技术人员按本企业具有理学、工学学科范围助工及以上技术职称，按照由高级到中级到初级顺序依次填写。八、企业代表工程业绩一览表填写企业完成的近三年符合申报要求的主要工程业绩1工程名称：按工程承发包合同名称填写。2工程类别：按爆破安全规程中的爆破工程项目分级的有关规定分类后填写。九、企业技术负责人或爆破技术负责人代表工程业绩一览表填写企业爆破技术负责人主持的主要工程业绩