省（自治区、直辖市） 县（市、区、旗）姓 名性 别 出生日期贴照片处文化程度民 族婚姻状况职 业公 民身份证号毕业学校或工作单位现住址 乡(镇、街道) 村（号）外科身高 cm 体重 kg 签名：医师意见签名：病 史头颈部脊 柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖肛 门皮肤、文身其 他内科血压 mmHg 签名： 口吃 签名：医师意见签名：病 史心 脏心率 次/分肺腹 部神 经其 他眼科右 眼裸眼视力 矫正视力 矫正度数签名：左 眼裸眼视力 矫正视力 矫正度数色 觉正常 色弱 色盲 单色识别能力异常医师意见签名：病 史眼 病报告单粘贴处耳鼻咽喉科听 力右耳 m左耳 m嗅觉正常 迟钝 丧失签名：病 史医师意见签名：耳鼻咽喉耳气压功能 鼓膜情况口腔科龋齿 牙周炎 咬牙医师意见签名：缺齿 牙列不齐 其他实验室检查血常规签名：ALT CR UREAHBsAg HIV抗体尿常规尿沉渣镜检尿毒品 尿HCG （血清HCG）粪便常规土兵职业基本适应性检测机检结果类型数学能力STPCDitNetSetDevImpAnt言语能力S1S2S3S4S5S6S7S8S9S10机检签名纸笔测验结论及签名结构性访谈结论及签名情境测验结论及签名综合结论 签名：胸部X线医师意见签名：心电图医师意见签名：腹部B超医师意见签名：妇科B超妇科病 史医师意见签名：疾 病月 经 史初潮 末次月经主检医师意见主检医师签名： 年 月 日 体格结果及结论 县(市、区)人民政府征兵办公室 体检专用章 年 月 日 备 注编号： 应征公民体格检查表姓名 国防部征兵办公室制