第五章 全麻的基本概念,教学大纲,掌握：全麻深度的判断 熟悉：全麻诱导、维持、苏醒的概念及诱导常用方法 了解：现代麻醉中全麻深度的监测,本章节掌握内容,什么是全麻 全麻过程注意的若干问题 全麻的优缺点,麻醉的分类,全身麻醉:吸入 静脉等 局部麻醉(见右） 复合麻醉:不同药物/不同方法的复合,全身麻醉General anesthesia,全麻是麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身不感疼痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表现 吸入麻醉 静脉麻醉 复合麻醉 直肠灌注麻醉,General anesthesia is an altered physiologic state characterized by reversible loss of consciousness, analgesia of the entire body, amnesia and some degree of muscle relaxation.,全麻,镇静 镇痛 肌松 抑制不良反射和内环境稳定,全麻原理？,全麻过程,诱导 Induction,维持 Maintenance,苏醒 Recovery,全 麻诱 导,清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态 时间：与药物作用的快慢、病人耐受情况的好差和麻醉操作的难易有关，故全麻诱导所需时间不一，一般为数分钟至十数分钟或更长,注意事项,*保持室内的安静,病人保暖 *诱导前应安置好监测装置，急救设备和药品 *仰卧位，诱导前应建立（好！）静脉通路 *面罩去氮吸氧（1,2) *确定用药方案和方式 *应注意保持呼吸道的通畅 *抑制应激反应,诱导方法的选择,病人的病情 对气管内插管的困难程度和风险的估计 麻醉医师的经验和设备、药品条件 适当照顾病人的意愿,静脉快速诱导 （Rapid-sequence Intravenous Induction ）,在病人经过充分吸氧后即可开始诱导 先使用催眠、安定药或静脉麻醉药使病人丧失神志，随即扣紧面罩，注意呼吸管理 继之可给予芬太尼类药物 接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化肌松弛药，进行气管内插管,Intravenous induction agents,Muscle Relaxants,吸入麻醉诱导 Inhalational Induction,用于小儿麻醉时一般用刺激性小带甜味的强效吸入麻醉药，如七氟醚 用于重症肌无力病人则采用具有肌松作用的强效吸入麻醉药，如安氟醚、异氟醚，以避免肌松药的使用 其他, young children myasthenia gravies no accessible veins,保持自主呼吸的诱导 （慢诱导）,主要用于气道不畅或估计作气管内插管有困难者，因其不宜用肌松药停止呼吸 保持自主呼吸+完善气道表面麻醉 或/和辅以静脉注射对呼吸无明显抑制的药物如羟丁酸钠，使病人入睡或丧失神志，然后作气管内插管 也可作吸入麻醉诱导再作气管内插管,清醒插管后再作静脉快速诱导,有误吸危险的病人 麻醉下极易出现体位性低血压的病人(如截瘫病人) 可先作清醒气管内插管，然后安置于手术体位，在血流动力学稳定后再开始诱导,其他方法,如肌肉注射氯胺酮 口服咪达唑仑 经粘膜给芬太尼 （适用于小儿的麻醉诱导）,小结,保持呼吸道通畅-首要任务 保持一定麻醉深度，减轻插管应激反应 静脉用药按公斤体重计算，不宜“倾注”式地注入，维持循环稳定 诱导前，准备好麻醉机和插管用具，监测生命体征 面罩加压给氧时，TV不宜过大，避免气体进入胃内胃胀气、返流,全麻的维持 Maintenance of general anesthesia,在全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段，维持阶段持续至停用麻醉药为止 在全麻诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压已达到平衡(若用吸人麻醉则还有肺泡内分压与之达到平衡)，只要适当加用麻醉药即可维持和满足手术需要的水平 镇静 sedation 镇痛 analgesia 肌松 muscle relaxation,吸入麻醉药物维持,静脉或肌肉注射维持麻醉,常用,偶尔用于长时间小儿麻醉的维持,静脉泵注射维持麻醉,麻醉维持药物,Inhalational agents Intravenous anesthetics Opioids Muscle relaxants .,全麻的维持中注意要点,全麻维持与诱导密切衔接 麻醉深度与手术刺激的强弱相适应 注意苏醒延迟或术中觉醒 呼吸管理 肌松药的应用 术中处理异常情况 麻醉深度问题,常用麻醉药物对全麻不同成分的影响,喉罩,全麻的苏醒,全麻后及早苏醒有利于病人重要器官自主调节能力的迅速恢复，有利于病人的康复和术后护理,吸入麻醉药绝大部分经肺排出，停止吸入后至苏醒的时间决定于吸入麻醉药的血气分配系数、麻醉时间长短、麻醉深度、肺通气功能和心排出量等 静脉麻醉药则按各药的药代动力学代谢排出，需讲究用药技巧以免苏醒时间延迟，只在必要时应用拮抗药催醒,Antagonizing residual neuromuscular blockade Extubation Airway supporting Recovery position is benefit to avoid airway obstruction,当肺泡气内吸入麻醉药浓度降至0.4MAC时，约95的病人能按指令睁眼，即MACawake,示苏醒时的MAC 讲究用药技巧以免苏醒时间延迟，只在必要时应用拮抗药催醒 拔除气管内导管具有风险,全身麻醉n要素,病人意识消失 镇痛良好 肌松弛适度 将应激反应控制在适当水平 内环境相对稳定等,第二节 全麻深浅的判断及掌握,Guedel于1937年根据乙醚麻醉过程中病人的体征创立了全麻深度分期法，这种分期法曾作出很大贡献，多年来为麻醉医师广为应用 现代麻醉方法主要使用静脉麻醉药、强效吸入麻醉药和肌松弛药，复合麻醉也已成为基本的麻醉方法,什么是麻醉深度？,目前普遍接受的观点是全麻过程中应该使病人处于无意识状态，而且对伤害性刺激的反映降至最低程度 麻醉深度监测至少应包括监测镇静镇痛和神经内分泌反应三部分 传统的麻醉深度监测方法是评价病人对外科手术刺激反应的变化，包括血压心率体动反应出汗流泪眼球运动及瞳孔反射等。但是，这些指标特异性不强，影响因素多，难以准确反映麻醉深度,麻醉深度是麻醉与刺激共同作用于人体而产生的一种人体受抑制状态的程度 随着麻醉与刺激强度各自消长，麻醉深度处于相应的动态变化之中 麻醉深度调控的目的即是将麻醉的各组成部分调节到满意的水平，达到“理想麻醉深度”。粗略地讲，就是要病人意识丧失，无术中知晓，但也不能镇静过度；保持内环境稳定，不但血压心率稳定，还需酸碱、电解质、血糖、儿茶酚胺等稳定正常；提供手术医师满意的肌松等,关于麻醉深度监测,意识的监测 肌松的监测 抗伤害感受的监测,简单的方法可供临床参考,在没有使MAC明显升降的因素影响下，病人呼出气中的麻醉药浓度达1.3MAC时，其麻醉深度可适合95的病人的手术要求 在没有大失血、休克或控制性降压的情况下，血压、心率、汗腺分泌、泪腺分泌可用于判断麻醉深度 麻醉状态下病人的窦性心律不齐减少或消失，在浅麻醉或麻醉的恢复期窦性心律不齐的发生频率增高,目前，在临床上对麻醉深度的判断必须应用综合指标，相互印证分析 在有条件的单位虽可利用相应的监测手段，但必须重视临床情况的变化 Guedel麻醉深度分期法仍宜参考，麻醉药的浓度或剂量、血压和心率的变化、其他神经反射活动的表现(如浅麻醉时出汗增多、泪液分泌增加、分泌物增多等)、未用肌松药或肌松药未及时追加时的肢动等均是重要的指标,我们有必要思考的问题,心血管抑制性药物能否成为麻醉的组成部分?,麻醉观念在悄悄改变,选择“局麻”还是“全麻”？,根据病情特点及手术性质，可以把麻醉方法的选择分为三种情况：一是必须用全麻，如脑外科手术、心胸外科手术等；二是只能用局麻，如某些病人有全麻禁忌的情况；三是可用局麻也可以用全麻，如表浅手术在局麻下就可以完成，但某些病人不愿意经历手术中刀剪在自己身体上操作的感受（尽管不痛），也可要求采用全麻,据了解，美国80%90%的手术使用全麻，而我国整体比例还不足50% 专家认为除了经济因素外，主要是患者对全麻手术存在太多的误解 作为患者，在手术前，要积极配合麻醉医师，告诉医生以前得过什么病、吃过什么药，但到底选择哪种麻醉方式，涉及许多因素，患者应该听从麻醉医师的建议,思考题,全麻过程中，如何判断麻醉深度 试述全麻诱导过程中的注意事项 全麻气管内插管过程中，如何减轻其心血管反应 静脉快诱导的特点 慢诱导的特点及适应症,