亚低温治疗,急诊科 刘薇萍,病历介绍,姓名：赵玉平，男性，20岁 主诉：于2013-7-13被人发现发热、意识障碍2小时余，神志呈模糊状，但无抽搐，无大小便失禁，无呕吐，急送至我院急诊就诊，急诊测体温40，拟“发热待查”收入我科住院。 既往史：既往身体一般，否认青霉素等药物及食物过敏史。,病历介绍,体格检查：T 39.8 P 95次/分 R 20次/分 BP 134/68mmHg。神志模糊，表情淡漠，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及异常包块。,病历介绍,辅助检查：机测血糖5.9mmol/l，心电图示窦性心律。头颅CT平扫未见明显异常，电解质:钠:129.1 mmol/L、氯:89.7mmol/L、钙:2.10mmol/L、镁:0.70mmol/L、磷:0.76mmol/L肌酸激酶:212U/L ， C-反应蛋白:13.41 mg/L，凝血酶原时间:13.4 Sec、PT国标准化比率:1.07,部分活化凝血活酶时间:36.5秒，葡萄糖:9.50mmol/L，淀粉酶:361 U/L 。,病历介绍,治疗：患者持续高热，神志模糊，予物理降温（冰帽、冰敷、酒精擦浴、温水擦浴），加用氯丙嗪50毫克+异丙嗪50毫克+哌替啶100毫克+生理盐水250毫升静脉点滴。于2013-7-17-08：30患者呈昏迷状态，呼吸急促，血氧饱和度持续在85%左右，立即给予患者行气管插管接呼吸机辅助呼吸，09：00患者血氧饱和度上升至98%。,该患者是否使用了亚低温治疗呢？,亚低温治疗的定义,亚低温治疗在临床又称冬眠疗法或人工冬眠，它是用药物与物理的方法使病人体温降低，以达到治疗的目的。国际上按体温降低的程度一般将体温分为：轻度体温33350C，中度体温28320C，深度体温17270C，轻中度体温被统称为亚低温。,轻中度低温（2835）有良好的脑保护作用，无明显的副作用。 动物实验研究结果表明：30的亚低温疗效优于33，但是32以下低温容易引起低血压和心律失常等并发症，所以目前国内外多采用3235亚低温治疗。 体温降低1，脑血流量降低6.7，脑氧代谢降低5.5。,亚低温治疗的机制,亚低温治疗的适应症,重型和特重型颅脑损伤病人,广泛性脑挫裂伤、脑水肿,原发性和继发性脑干损伤,难以控制的颅内高压,中枢性高热,心肺复苏术后,本病人,亚低温治疗的禁忌症,1.患者有严重的复合伤或已处于全身衰竭期； 2.合并低血压，休克尚未纠正或有出血倾向者； 3.疑有颅内血肿，正在观察阶段的患者； 4.老年且伴有严重心功能不全或心血管疾病的患者、妊娠妇女。,方法,评估,观察,物理 降温,复温,评估,评估用物，环境是否符合治疗需要，设备是否齐全尽量使室温控制在250C以下，减少室内人员出入。 使用前的准备：仔细检查各机件是否牢固，各接口是否脱落，各导线是否松脱。 检查完毕后，从水箱加水口加入蒸馏水至液晶显示板上的水位显示线，也可以从排水管处观察水位情况。,观察,观察病人的意识，瞳孔，生命体征。 临床常用药物为： 卡肌宁200mg+氯丙嗪100mg+0.9%NS250ml 冬眠I号（氯丙嗪，异丙嗪，哌替啶） 冬眠II号（海德琴，异丙嗪，哌替啶） 依据病人体温降低情况，血压，脉搏，肌肉松弛程度决定给药速度，当体温降至亚低温水平，肌肉松弛时，可适当减少用量减慢速度。,物理降温,病人进入冬眠镇静状态时，开始给予物理降温。 将体温传感器插好，将毯、帽接口按标记方向接好（出入水接口有方向标志），在冰毯上铺层薄垫。 使用亚低温治疗仪前先用体温表测温一次，然后将体温传感器置于鼻腔（深度：鼻尖至耳垂距离）用胶布固定，开机使用。主机即可显示体温，与先前所测体温表体温进行对比。 亚低温常使用体表降温法，应用半导体降温毯，降温速度控制在24h降低10C，通常在412h，将肛温或脑温降至32350C（降温毯禁与皮肤直接接触，引起冻伤）,复温,停止亚低温治疗时：先关电源，再拔插头 断开主机与冰毯的管道（管道出口高于冰毯，防止水流出）撤出冰毯，放出冰毯和主机内的水，清洁冰毯和主机待用。 复温步骤： 停半导体降温毯 停肌松冬眠合剂 采用自然复温至正常，过程应缓慢平稳，在25260C室温中以每4h升高10C的速度复温，持续12h，不可加热复温。过程中严密观察病情变化，防止出现复苏休克。,呼吸机,亚低温可引起呼吸减慢、潮气量下降甚至呼吸抑制，因此需要呼吸机辅助呼吸。,监护要点,神经系统,呼吸系统,循环系统,体温监测,神经系统,注意颅内压的检测，复温过快发生肌颤可引起颅内压增高。 严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，必要时给予脱水和激素治疗,呼吸系统,若呼吸频率太快或快慢不等，或呼吸变浅，出现点头样呼吸，应考虑中枢过度抑制，立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静滴，或行机械通气。 进行亚低温治疗的患者，由于冬眠合剂的使用，中枢神经处于抑制状态，因此呼吸频率较缓慢，但节律整齐。 要严密检测呼吸频率、节律、深浅及有无口唇、指甲发绀等缺氧表现，同时心电监护生命体征，保持血氧饱和度在95%以上，使用人工气道的患者，应加强气道的管理，湿化气道，稀释痰液，及时吸痰，保持气道通畅。,循环系统,24h动态心电监护，密切观察ECG、血压、脉搏、四肢肢端循环情况及电解质变化，保持水、电解质及酸碱平衡。 正常情况下，患者应面色红润，四肢温暖，血压正常，脉搏稍慢但节律整齐，如果患者出现面色苍白，肢端发绀、血压下降、心律不齐，提示微循环障碍，说明冬眠过深或体温过低，应立即停用冬眠合剂和亚体温治疗仪，给予保暖，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，必要时使用血管活性药物。 复温时由于血管扩张，回心血量少，易导致低血容量性休克，因此复温速度要慢，一旦发生血压下降，应及时补充 血容量。,体温监测,体温监测是亚低温治疗中一个重点项目。亚低温治疗是否有效，有否并发症，在一定程度上与体温的控制情况密切相关。 体表2834 0C 一般情况应保持病人 肛温3234 0C 鼻腔3334 0C（头部重点降温） 若体温超过36 0C，亚低温治疗效果差。 若低于33 0C，易出现呼吸，循环功能异常。 若低于28 0C，易出现心室颤动。 体温过低，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖 被子，温水袋等保暖措施。,物理降温 的实施,治疗期间 体位护理,复温 护理,人工气道 的护理,基础 护理,物理降温的实施,在物理降温的时候必须配合使用冬眠合剂。 在进入冬眠状态后开始物理降温，否则在降温过程中易 出现寒战而引起机体代谢增加。,体位护理,氯丙嗪和哌替啶有扩血管降压作用，因此病人最好 平卧位，不能突然坐起或剧烈翻动，否则易出现循 环不稳，直立性低血压。,复温护理,亚低温治疗结束复温时，管理上最困难之处在于开 始复温时和低温时期氧供的保证以及复温时易发生 急性脑肿胀。,人工气道护理,异丙嗪有明显的抗组胺作用 可使呼吸道分泌物变粘 稠。应重视气道的温化，湿化，及时清除呼吸道分泌 物。,基础护理,亚低温治疗的病人对外界刺激反应差，易出现各种 并发症，因此应做好各项基础护理。,电解质的观察,亚低温的病人易发生高钠血症、低钾血症，应定期检查血电解质等，每天23次，发生异常及时纠正。准确记录24小时尿量。,脑部亚低温治疗的临床应用原则,脑保护的治疗与开始低温的时间有关，亚低温脑损伤的治 疗亦存在“治疗时间窗”强调伤后应尽早，尽快实施亚低 温治疗。因此亚低温开始的时间最好在伤后68h内，值得 注意的是长时呈亚低温不但无保护作用，而且可能加重脑 缺血性损害。因此有严重心血管功能紊乱或凝血机制受损者，建议脑亚低温在350C以上；除此之外则维持于32 34 0C。亚低温治疗时间一般为3 5d ，最长5 7d。,并发症预防与护理,复温休克 复温过程中，由于血管扩张，致有效循环血量减少，而发生低血容量性休克，因此复温不宜过快，可适当给予儿茶酚胺类药物以增加外周阻力。 复温时颅内压突然升高 一般仍认为系复温过快有关，应加强颅内压监测与管理。 肺炎 在低温时期，垂体功能不全导致全身免疫力低下，细菌在亚低温的环境中最适宜生长，各脏器的血流降低，及血管阻力增大等原因而易于发生全身严重感染，尤其是肺部感染。因此，在呼吸管理时应有充分准备，加强呼吸道的清洁管理。 呼吸、循环意外 冬眠深度不宜过深，以病人进入睡眠状态为宜，冬眠过深容易出现呼吸循环意外。应密切观察生命体征的变化，尤其是呼吸的情况，应用肌松药的同时，应掌握好呼吸机辅助呼吸，连续动态心电监测，及时发现和防止心律失常。 其他 应定时监测血气分析、血糖、血电解质，病人血清内如存在冷凝 素，说明低温已产生溶血反应，应立即停止低温疗法。,转归,患者于2013-09-30在120的护送下转当地有条件的医院继续治疗。,谢谢！,