人文与管理学院,2013.11,医疗保险学,人文与管理学院,2013.11,Contents,医疗保险、健康保险与社会医疗保险,3,人文与管理学院,2013.11,走近社会医疗保险,2012年调查网民关注话题排行,人文与管理学院,2013.11,走近社会医疗保险,2013年调查网民关注话题排行,人文与管理学院,2013.11,走近社会医疗保险,英国伦敦奥运会开幕式上，向“NHS”致敬（National Health Service),人文与管理学院,2013.11,走近社会医疗保险,2011年1月:英政府向议会提交卫生及社会保障法，开启成立 65 年以来规模最大、争议最多的改革,2012年2月：英国医改因医疗界的反对和首相叫停陷入困局。,2012年3月：国会通过医改法案，将变成法律；上议院批准NHS改革,2013年4月1日，医改进入实施阶段,人文与管理学院,2013.11,德国医疗制度改革与医生罢工,走近社会医疗保险,人文与管理学院,2013.11,美国医改,奥巴马医改三大目标： “全覆盖、控成本、多样化”,医疗保健支出占美国 GDP 16%。 全球唯一一个没有实现全民医保的发达国家。 2009年全美共有4630万人无医保，约占总人口的15.4。,走近社会医疗保险,人文与管理学院,2013.11,走近社会医疗保险,美国医改举步维艰,2010年3月，医改法案险过众议院,2011年2月，美参议院否决废除医改法案议案,2011年1月，众议院通过废除医改法议案,人文与管理学院,2013.11,美国联邦政府2013年10月1日关门。预算争端源自两党对医改法案不同立场。 众议院共和党坚持为奥巴马医改法案提供资金的开支应推迟。但参议院民主党人持相反观点。,人文与管理学院,2013.11,医疗保险导论,医疗保险系统,医疗保险基金,补充医疗保险,医疗保险模式（国际比较）,医疗保险的法律制度,医疗保险机构 医疗被保险方 医疗服务提供方 政府与医疗保险,城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 农村健康保障制度及改革,医疗保险学科体系,中国医疗保险模式,国家医疗保险模式（英） 社会医疗保险模式（德） 商业医疗保险模式（美） 储蓄医疗保险模式（新）,医疗保险基金的筹集 医疗保险基金的偿付 医疗保险基金的管理,医疗保险管理与管理体制,人文与管理学院,2013.11,考核要求： 平时成绩50%： 团队：小组报告（4人/组）（30分） 个人：课堂作业（10分） 课堂表现（10分） 选做题目（额外加分） 期末成绩50%：,人文与管理学院,2013.11,各小组参考题目及大致时间安排：,11.12 周二 （医疗保险系统:医疗服务提供方 政府） 1.高州模式（模式介绍、医疗服务提供方的监督与管理、可行性等） 2.加拿大医疗保险模式介绍（侧重于政府作用职能） 3.荷兰医改介绍（突出政府与市场的关系） 11.14 周四 （医疗保险基金筹集 管理） .企业逃避缴纳社保费（医疗保险）行为分析（动机、途径及治理对策等） 5.医疗保险基金的结余问题（现状、原因及对策等） 11.18 周一（医疗保险基金偿付方式） .医疗保险预付制介绍（何为预付，与后付制比较，优缺点国际实践、挑战等） 7.医疗保险基金偿付方式评述（何为、产生背景、国际应用现状前景等 8.北京上海医保付费方式改革评析（偿付方式改革、问题、评价）,人文与管理学院,2013.11,各小组参考题目及大致时间安排：,11.19 周二 （医疗保险模式国际比较） 9.英国医疗保险模式评述（医疗保险制度的形成、组织与筹资、医疗服务的提供与管理、改革等） 10.德国医疗保险模式评述（医疗保险制度的形成、保险构成、组织管理与筹资、医疗服务的提供、改革等） 11.美国医疗保险模式评述（医疗保险制度介绍、评价、未全面覆盖的原因、高支出的原因等、相关改革） 12.新加坡医疗保险模式评述（医疗保险制度的形成、保险构成、组织管理与筹资、医疗服务的提供、改革等） 12.5 周四（中国农村医疗保障制度） 13.统筹城乡医保（现有问题、地方实践等）（加入案例说明） 12.9 周一 (补充医疗保险） 14.大病医保（重大疾病医疗保险）介绍（中国实践现状、国际经验等） 15.商业医疗保险参与社会医疗保险业务问题（现状、管理模式、问题、发展前景等）（各地实践案例说明）,人文与管理学院,2013.11,团队：小组报告（4人/组）（30分） 1. 制作PPT，课堂讲述15-20分钟； 2. 整理纸质报告（比PPT更详细的内容整理),附小组成员名单（学号）、分工情况等，期末考试前集中打印上交；,人文与管理学院,2013.11,评 分 表,人文与管理学院,2013.11,本章内容： 一、风险、保险与社会保险 二、医疗保险、健康保险与社会医疗保险 三、医疗保险学,人文与管理学院,2013.11,“天有不测风云，人有旦夕祸福。人事变迁无常，则风险亦必随之而起。沧海桑田，华屋山丘，寿命之修短，事业之兴替，举凡一切危险之发生，动有出人意表者，如不绸缪未雨，熟筹先事预防之术，则一旦横逆之来，猝逢意外，未有不噬脐莫及，而叹应付之无方者。” 1925年，王效文保险学 商务印书馆出版,人文与管理学院,2013.11,第一节 风险、保险与社会保险,（1）根据损害对象分类：,人身风险、财产风险、责任风险、信用风险,（2）根据风险的起源与影响：,基本风险、特定风险,（3）根据导致的后果分类：,纯粹风险、投机风险,客观性、损失性、不确定性,一、风险与疾病风险 1、风险的特征,2、风险的分类,人文与管理学院,2013.11,一、风险与疾病风险,3、疾病风险(risk of illness/disease risk) 狭义，疾病风险是指人身所患疾病所带来的生理、心理、经济等的损失的风险。 广义，包括人身的疾病、生育以及伤害等方面存在或引起的风险。 4、疾病风险的特征,严重性 基本性 复杂性 群体性和社会性,纽约、伦敦、巴黎和柏林1918-19年死亡率，每千人。,人文与管理学院,2013.11,二、保险(insurance),（一）保险的定义与职能 是一种经济补偿制度，以合同方式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费，建立保险基金，用以补偿风险发生后给被保险人所带来的经济损失。,从经济学角度看，保险是对客观存在的未来风险进行转移，把不确定性损失转变为确定性成本（保费），是风险管理的有效手段之一。,从法律角度看，保险是一种合同行为。投保人向保险人交纳保费，保险人在被保险人发生合同规定的损失时将给予补偿。保险合同通常又称为保单。,人文与管理学院,2013.11,二、保险(insurance),保险的职能,保险自身的特殊性决定的职能是保险的职能，包括分散风险/风险转移和经济补偿/损失补偿。 派生出来的特殊职能：如资金融通、社会管理等。,人文与管理学院,2013.11,二、保险(insurance),（二）商业保险的产生 1.海上保险起源最早,船货抵押贷款制度冒险借贷（初级海上保险） 1347年,意大利热那亚商人签发的船舶航运保险契约是迄今发现的最古老的保险单。,17世纪，英国皇家特批英国皇家交易保险与伦敦保险公司。 个人保险组织：英国劳合社（Lloyds of London 1688），此后发展为英国海上保险中心和世界上最大的保险组织。,人文与管理学院,2013.11,二、保险(insurance),（二）商业保险的产生 2.火灾保险,近代公营火灾保险起源于德国。 1951年，德国汉堡酿造业者成立火灾救助协会。后设立火灾保险局。,私营火灾保险始于英国。 1666年，伦敦大火。1667年,牙医巴蓬设立营业处，办理住宅火险。,人文与管理学院,2013.11,二、保险(insurance),（二）商业保险的产生 3.人寿保险,原始互助合作组织,15世纪，奴隶贸易盛行，出现以奴隶生命为标的人身保险。后发展对船员与船长的人身保险。,近代人寿保险出现与死亡率被精确测定有关。1762年，英国创办世界上第一家寿险公司伦敦公平保险公司。,人文与管理学院,2013.11,二、保险(insurance),产生于19世纪中叶欧美国家，由一些私营保险公司承保，业务限于国内贸易。第一次世界大战后，信用保险业务得到了发展。第二次世界大战后，美国于1948年根据“对外援助法”制订 “经济合作法案”，开始实施马歇尔计划，并开始实行投资风险保险制度。 保证保险随着商业信用的发展而产生。产生于美国，随后西欧、日本等经济发达国家纷纷开办此项业务。,（二）商业保险的产生 4.信用保险,人文与管理学院,2013.11,二、保险(insurance),据记载，世界是最早的一份汽车保单出现在1898年。当时美国全国只有4000多辆汽车，而马的数量达到2000万匹。车主担心自己的车被马冲撞，给汽车上保险。,（二）商业保险的产生 5.汽车保险,人文与管理学院,2013.11,二、保险(insurance),最早出现于19世纪中叶的英国。1855年，英国铁路乘客保险公司首次向曼彻斯特和林肯铁路系统提供承运人责任保险。 此后，建筑工程公众责任保险、马车第三者责任保险、雇主责任保险、职业责任保险、汽车第三者责任保险与产品责任保险相继出现。,（二）商业保险的产生 6.责任保险,人文与管理学院,2013.11,二、保险(insurance),（二）保险的分类 1.按保险保障的范围不同:,保 险,财产保险,责任保险,信用保证保险,人身保险,以各种物质财产及其相关利益为保险标的,以被保险人的民事赔偿责任为保险标的,以信用关系为保险标的,以人的生命或身体为保险标的,产品责任/医疗责任/校方（园）责任/雇主责任保险,产品质量/个人消费信贷/住宅质量保证,人文与管理学院,2013.11,（三）保险的分类 2.根据风险的转嫁形式:,保 险,原保险,再保险,共同保险,发生在保险人和投保人之间的保险行为,发生在保险人和保险人之间的保险行为,由两个或两个以上的保险人联合直接承保同一保险标的、同一保险利益、同一保险责任而总保险金额不超过保险标的可保价值的保险。,重复保险,投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故同时分别向两个以上保险人订立保险合同，其保险金额之和超过保险价值的保险。,人文与管理学院,2013.11,日本地震保险,家庭 财产损失 （住房、生活用品）,保险公司,再保险公司,政府,投保,投保,人文与管理学院,2013.11,大工程保险进入“共同保险”时代 2009.11,上海长江隧桥（上海浦东-中国第三大岛崇明岛）为世界上距离最长的隧桥结合工程，总投资超过100亿人民币。,首席承保人： 国寿财险上海分公司30% 其他公司承保份额： 平安财险22%、 人保财险20%、 太平洋产险20%、 大地财险4%、 阳光财险4%。,首席再保商慕尼黑再保险,人文与管理学院,2013.11,重复保险 -财产保险理赔案例,2010年2月，庞某向中国人保投保了家庭财产保险及附加盗窃险，保险金额为2万元，期限一年。 同年4月，庞某所在单位为每名职工在中国太平洋保险公司投保了家庭财产保险及附加盗窃险，每人的保险金额为2万元，期限一年。 2010年7月，庞某家中被盗，经现场勘验后认定，庞某被盗物品价值2万元。因公安机关一直未能破案，庞某向两家保险公司提出各赔偿2万元的要求。,财产保险合同以赔偿被保险人的实际财产损失为目的，被保险人仅有权按其实际损失请求保险人赔偿，不得获得超过其实际损失以上的赔偿。本案，两家保险公司对于庞某受到的2万元的经济损失应分担，即各承担1万元的赔偿责任。,庞某能否依照两份保险合同获得双倍赔偿呢？,人文与管理学院,2013.11,（三）保险的分类 3.按保险政策/是否以营利为目的/保险人经营性质：,保 险,商业保险,社会保险,政策保险,为了体现一定的国