康复医学,第三章 康复医学评定,内容,第一节 肌张力评定 第二节 肌力评定 第三节 关节活动度评定 第四节 言语与吞咽功能评定 第五节 心理与认知功能评定 第六节 临床神经电生理评定（电诊断） 第七节 活动能力与生存质量,3,第一节 肌张力评定,4,肌张力,定义 肌肉组织在松弛状态下的紧张度 这种紧张度来自于肌肉组织静息状态下的非随意的、持续的、微小的收缩 正常肌张力有赖于完整的外周神经和中枢神经系统调节机制以及肌肉本身的特性 如收缩能力、弹性、延伸性等 肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础,5,肌张力分类,根据身体所处的不同状态，可分为以下几种： 静止性肌张力 肌肉于不活动状态下的紧张度 姿势性肌张力 人体维持一定姿势时（如站立或坐位）躯体前后肌肉的紧张度 运动性肌张力 肌肉在运动过程中的紧张度,6,异常肌张力,主要包括以下几种形式： 肌张力增高（hypertonia） 是指肌张力高于正常静息水平 包括：痉挛、强直 肌张力低下（hypotonia） 肌张力障碍（dystonia）,7,痉挛,多见于锥体束病变 表现为速度依赖性的牵张反射亢进 检查方法： 检查者在做被动活动患者肢体时，起始感觉阻力较大，但在运动过程中突然感到阻力减小，此现象又称折刀现象,8,强直,多见于锥体外系病变 肢体在被动运动过程中，主动肌和拮抗肌同时收缩,各方向上的阻力均匀一致，与弯曲铅管的感觉类似，称为铅管样强直 如同时伴有震颤则出现规律而断续的阻力降低或消失，称齿轮样现象,9,肌张力增高,10,肌张力低下,定义 是指肌张力低于正常静息水平 对关节进行被动运动时感觉阻力降低或消失，表现为关节活动范围增加 病因 下运动神经元疾病 小脑病变 脑卒中软瘫期 脊髓病损的休克期等,11,肌张力障碍,是一种以持续的肌肉收缩导致扭曲和重复运动及异常姿势的神经性运动障碍 病因 遗传因素（原发性、特发性肌张力障碍） 由外伤、感染、中毒及代谢异常等中枢神经系统疾病 常见类型 扭转痉挛、痉挛性斜颈及手足徐动症等 根据累积的部位可分为 全身性、局灶性及节段性肌张力障碍,12,肌张力的检查方法,视诊：仔细观察有无肢体或躯体异常的姿态、刻板样运动、自发性运动缺失等 触诊：以触摸肌肉的硬度来判断肌张力 反射 应特别注意检查患者是否存在腱反射亢进等现象,13,肌张力的检查方法,评定标准为： -，消失； ,反射轻度减弱； +，反射正常； +，反射轻度亢进； +，反射中度亢进； +，反射高度亢进,14,肌张力的检查方法,被动运动： 可发现肌肉对牵张刺激的反应，通过检查者的手来感觉肌肉的抵抗，是最常见的检查方法 通过被动运动检查可发现是否存在肌张力升高或低下，是否有阵挛，并与挛缩进行比较和鉴别,15,肌张力的检查方法,摆动检查： 是以一个关节为中心关节远端肢体快速摆动，摆动时主动肌和拮抗肌交互快速收缩 观察其摆动幅度的大小 张力低下时，摆动幅度增大 张力增高时，摆动幅度减小,16,肌张力的检查方法,其他检查方法： 伸展性检查 让肌肉缓慢被动伸展时，观察其能达到的最大伸展度 可提示该肌肉的肌张力有无升高或降低； 姿势性肌张力的检查法 让患者变换各种姿势和体位，观察并记录其抵抗状态,17,肌张力的检查方法,其他检查方法包括： 生物力学评定方法 如:通过等速测力技术来评价痉挛的严重程度； 电生理评定方法 如:以低电压刺激胫神经，通过肌电图测定患者的H反射、M反射 计算其比值以定量评价运动神经元兴奋性,18,正常肌张力,评价标准 肌肉外观应具有特定的形态 肌肉应具有中等硬度和一定的弹性 跨相同关节的主动肌与拮抗肌进行有效的收缩可使关节固定 将肢体被动地放在空间某一位置上，突然松手时，肢体有保持肢位不变的能力,19,正常肌张力,评价标准 可维持主动肌与拮抗肌的平衡 可随意使肢体由固定姿势与运动状态相互转变 某肌群在需要时可协同完成某动作，也可作为原动肌独立完成某运动 被动运动时具有一定的弹性和轻度抵抗,20,痉挛的评定标准,临床上多根据量表进行评定 最常用的评定量表有改良Ashworth痉挛评定量表,21,评定注意事项,影响肌张力的因素非常多，且这些因素又是动态变化的，所以，在肌张力的评定过程中需注意以下事项： 被动牵伸速度不同，痉挛肌肉发生反应的角度也会不同，所以被动运动的速度需相同 痉挛量化评定时，须使评定的程度严格标准化 因痉挛量化评定的信度受患者努力的程度、情感、环境温度、并存的问题、整体健康水平、药物、体位等影响 重复评定时，尽可能评定的时间段、其他评定条件相同,22,第二节、肌力评定,23,肌力评定,定义 肌力是指肌肉收缩时所能产生的最大力量，又称绝对肌力 肢体运动功能检查的最基本内容之一 肌肉、骨骼、神经系统疾病的诊断和康复评定中的最基本内容之一,24,肌力评定,主要目的 判断肌力减弱的部位和程度； 协助对某些神经肌肉疾病进行定位诊断； 预防肌力失衡引起的损伤和畸形； 评价肌力增强训练的效果,25,肌力评定,常用测定方法 徒手法肌力测试（manual muscle testing, MMT） 等长测试（isometric muscle testing, IMMT） 等张测试（isotonic muscle testing, ITMT） 等速肌力测试（isokinetic muscle testing, IKMT）,26,涂手肌力检查,定义 通过对抗被检查者自身重力和检查者施加的阻力而产生的主动运动来评定肌肉或肌群的力量和功能的方法 MMT简便易行、科学、实用，应用广泛 缺点： MMT只能表明肌力的大小，不能表明肌肉收缩耐力； 定量分级标准较粗略； 难以排除测试者主观评价的误差,27,徒手肌力检查,一般原则 大脑支配的是运动模式，不是一块或一组肌肉的收缩 测试的是有关主要动作肌和辅助肌完成某一运动模式时所产生的最大力量 掌握MMT，须具备相关解剖、生理知识，包括肌肉的起止点、走向、作用、引起关节运动的方向和角度 掌握肌力减弱或消失时，出现的代偿运动,28,徒手肌力检查的一般原则,一般原则 MMT测试一块肌肉或一组肌群随意收缩 MMT不适于CNS损伤后不能完成分离运动的患者 CNS疾病所致的偏瘫及脑瘫，由于肌肉痉挛和异常的运动模式，不能完成分离运动,29,MMT分级标准,30,上肢MMT测定方法1,31,肩前屈,肩后伸,肩外展,肩内收,32,肩外旋,肩内旋,上肢MMT测定方法2,33,上肢肌肉,34,上肢MMT测定方法3,35,上肢肌肉,36,下肢MMT测定方法1,37,髋屈曲,髋外展,髋后伸,髋内收,38,下肢MMT测定方法2,39,下肢肌肉,40,下肢MMT测定方法3,41,躯干MMT测定法1,42,躯干MMT测定法2,43,躯干肌,44,徒手肌力评定,适应证 下运动神经元损伤 原发性肌病 骨关节疾病等,45,徒手肌力评定,禁忌证 绝对禁忌 严重疼痛 关节活动极度受限 严重的关节积液或滑膜炎 软组织损伤后刚刚愈合 骨关节不稳定 关节急性扭伤或拉伤等,相对禁忌 疼痛 关节活动受限 亚急性或慢性扭伤 拉伤 心血管疾病,46,徒手肌力评定,注意事项 如为单侧肢体病变，先检查健侧肢体同名肌的肌力，以便患侧与其比较； 避免代偿动作的方法 被检肌肉或肌群应摆放在正确的位置，固定要得当 触摸被测试肌肉以确保被测试动作精确完成而没有代偿运动； 重复检查同一块肌肉的最大收缩力时，前后检查以间隔2分钟为宜；,47,徒手肌力评定,注意事项 正常肌力受年龄、性别、身体形态及职业的影响而有个体差异 当3级肌力以上时，给予阻力的大小要根据被检者个体情况来决定； 不同肌肉时需采取相应的检查体位 为了方便患者，检查者应在完成一种体位时的所有肌力检查内容后，再令患者变化体位； 检查者的位置，以尽量靠近被检者，便于固定、实施手法，但以不妨碍运动为宜；,48,徒手肌力检查,注意事项 施加阻力时，要注意阻力的方向与肌肉或肌群牵拉力方向相反 施加的阻力点应在肌肉附着段的远端部位 对肌力达4级以上时，所作抗阻须连续施加，并保持与运动相反的方向 选择适合的测试时机，疲劳时、运动后或饱餐后不宜进行,49,等长肌力测试,测定肌肉作等长收缩的能力 适用于3级以上肌肉的检查 可以取得较为精确的定量评定 通常采用专门器械进行测试 常用的方法 握力测试 捏力测试 背拉力测试 四肢肌群肌力测试,50,握力测试,用握力计测试手握力大小，反映屈指肌肌力 握力计有多种型号，但用法和结果基本一致 握力大小以握力指数评定 握力指数手握力（kg）/体重（kg）100，握力指数正常值为大于50%,51,握力测试,方法 测试时将把手调至适当宽度 测试时立位或坐位 上肢在体侧下垂，屈肘90，前臂和腕中立位 用力握23次，取最大值 检查时避免用上肢其他肌群来代偿,52,捏力测试,测试拇指与其它手指的捏力大小 反映拇指对掌肌及四指屈曲肌的肌力 检测时调整好捏力计，用拇指分别与其它手指相对捏压捏力计23次，取最大值 正常值约为握力的30%左右,53,背拉力测定,用拉力计测定背肌力的大小 以拉力指数评定 拉力指数拉力（kg）/体重（kg）100，一般男性的拉力指数正常值为体重的1.52倍，女性为体重的11.5倍 测试时两膝伸直，将背力计把手调至膝关节高度，两手抓住把手，然后伸腰用力上拉把手 进行背拉力测试时，腰椎应力大幅度增加，易引起腰痛发作，故不适用于腰痛患者及老年人,54,等长肌力测试,四肢肌群肌力 在标准姿势下通过测力计，可测试四肢各组肌群（如腕、肩、踝的屈伸肌群及肩外展肌群）的肌力 测力计一般由力学传感器及相应软、硬件构成 根据传感器敏感性，所测肌力范围可以自数百牛顿到极微弱的肌力,55,等张肌力测试,是测定肌肉克服阻力收缩做功的能力 测试时，被测肌肉收缩牵动相应关节做全幅度运动，所克服的阻力值不变 测出完成一次关节全幅运动所对抗的最大阻力值称为该被测者此关节屈或伸的最大负荷量（1repeatic maximum, 1RM） 测出完成10次规范的关节全幅运动所能对抗的最大阻力值称为10RM,56,等速肌力测试,等速运动是在整个运动过程中运动速度（角速度）保持不变的肌肉收缩方式 等速肌力测试需要借助特定的等速测试仪来测试 如 ：Cybex、Biodex、Kin-Com、Lido、Ariel等多种型号供选择,57,等速肌力测试,等速仪器内部有特制的机构使运动的角速度保持恒定 测试指标 肌肉峰力矩 爆发力 耐力、功率 达到峰力矩的时间 角度、标准位置 标准时间下的力矩 屈/伸比值 双侧同名肌肉的力量相差值 肌力占体重的百分率,58,等速肌力测试,优点： 能提供肌力、肌肉作功量和功率输出、肌肉爆发力和耐力等多种数据 可同时完成一组拮抗肌的测试，还可以分别测定向心收缩、离心收缩及等长收缩等数据 测试参数全面、精确、客观 被认为是肌肉功能评价及肌肉力学特性研究最佳方法,缺点： 测试仪器价格昂贵 操作较复杂 不同型号的仪器测试的结果有显著差异，无可比性,59,第三节 关节活动范围测定,概述,关节活动范围(range of motion, ROM)是指关节活动时可达到的最大弧度 是衡量一个关节运动量的尺度 常以度数表示，亦称关节活动度 是肢体运动功能检查的最基本内容之一,61,概述,根据关节运动的动力来源分为： 主动关节活动度（active range of motion，AROM） 是通过人体自身的主动随意运动而产生的运动弧 测量某一关节的AROM实际上是评定被检查者肌肉收缩力量对关节活动度的影响 被动关节活动度（passive range of motion，PROM） 是通过外力（如：治疗师的帮助）而产生的运动弧 正常情况下，被动运动至终末时产生一种关节囊内的、不受随意运动控制的运动 PROM略大于AROM,62,关节活动受限,常见原因： 人体老化导致骨骼、关节结构发生的退行性变化，如：退行性脊柱炎、退行性关节炎、骨质疏松等 关节、软组织、骨骼病损所致的疼痛 肌肉痉挛 制动、长期保护性痉挛、肌力