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德 州 市开 办 药 品 零 售 企 业申请开办材料样本目 录1、资料一关于开办XXXX药店申请报告.第03页2、资料二 企业从业人员名单.第04页3、资料三 企业负责人简历表.第05页4、资料四 企业质量负责人简历表.第06页5、资料五 企业质量管理部门负责人简历表.第07页6、资料六 企业负责人毕业证复印件.第08页7、资料七 企业质量管理人员药学技术资格证复印件.第09页8、资料八 企业质量管理人员不在其他单位兼职的证明.第10页9、资料九 企业负责人和企业质量管理人员无违法的证明.第11页10、资料十 企业负责人和质量管理人员及驻店药师聘书复印件.第12页11、资料十一 劳动合同书.第13页12、资料十二 工商户名称预先核准登记通知书.第16页13、资料十三 经营场所地理位置图.第17页14、资料十四 XXXX药店柜台货架平面布置图.第18页15、资料十五 房屋租赁合同.第19页16、资料十六 拟经营范围.第22页17、资料十七 设施设备.第23页18、资料十八 申请材料真实性保证声明.第24页资料一(初次申报)药店文件质字200号 关于开办药店的申请报告市食品药品监督管理局:因经营需要,为适应企业发展,现申请开办药店,药店地址为,药店名称拟定为;拟经营范围为;经营面积为平方米;设施设备为;企业负责人为张;质量负责人为吴;驻店药师为王。以上请示,请批复。 药 店 全 称 (单位公章) 法人或负责人签字:张 年 月 日资料二企业从业人员名单单位:XXXXX药店序号姓名性别年龄学历专业职务或岗位职称身份证号码1张XX男33大专财会经理/XXXXXXXXXXXXXXXXXX2吴XX男32大专药学质量负责人主管药师XXXXXXXXXXXXXXXXXX3王XX男41中专药学驻店药师中药师XXXXXXXXXXXXXXXXXX4李XX女30中专药学营业员/XXXXXXXXXXXXXXXXXX资料三 企业负责人简历表隶属单位XXXXX药店姓名张XX性别男年龄33电话手机/固定电话籍贯XX省XX市(县)居住地德州市XX区(县)个人主要经历(从高中填起)时间学习、工作经历1987-9-1990-7XX区(县)XX中学读高中1990-8-1993-7XX财政学校学习财会专业 1993-8-2000-5XX有限公司从事财会工作2000-6-2001-7辞职 待业2001-8-2007-5XX有限公司经理2007-6至今XXXXX药店企业负责人身份证复印件(复印件上须本人签名)照片姓名 张 X X性别 男 民族 汉 出生 1973年02月12日住址 山东省德州市XX区XX路XX号2000年8月10日签发有效期限10年编号 XXXXXXXXXXXXXXXXX印章以上情况,填写真实无误。 填写人:张XX XXXX年 XX月XX日资料四企业质量负责人简历表隶属单位XXXXX药店姓名吴XX性别男年龄32电话手机/固定电话籍贯XX省XX市(县)居住地德州市XX区(县)个人主要经历(从高中填起)时间学习、工作经历1988、9-1991、7XX区(县)XX中学读高中1991、8-1994、7XX医药学校药剂专业学习 1994、8-2007、5XX制药有限公司从事质量管理工作2007、6-至今XXXXX药店任质量负责人身份证复印件(复印件上须本人签名)照片姓名 吴 X X性别 男 民族 汉 出生 1974年05月06日住址 山东省德州市XX区XX路XX号2003年10月20日签发有效期限10年编号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX印章以上情况,填写真实无误。 填写人:吴XX XXXX年 XX月XX日资料五企业负责人毕业证复印件企业负责人毕业证复印件:照片普通高等学校毕 业 证 书学生张XX 性别男 ,1973年 02 月 12 日生,于 1990年 09月 至 1993 年 07月在本校 XXX医学 专业 三 年制专科 学习,修完教学计划规定的全部课程,成绩合格,准予毕业。校 名:XX医药大学 校(院)长:印章证书编号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX 一九九三年 七 月 二十 日资料六企业质量管理人员毕业证复印件 例:质量管理人员毕业证复印件普通高等学校照片毕 业 证 书 中华人民共和国教育部制No. XXXXXXXX学生 吴 X X 性别 男 ,一九七四年 五 月 六日生,于一九九一年 九 月 至一九九四 年 七 月在本校 药学 专业 , 三年制专科 学习,修完教学计划规定的全部课程,成绩合格,准予毕业。 校(院)长:印章校 名:XX医药学校 一九九四 年 七 月 一 日学校编号:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX资料七企业质量管理人员药学技术资格证复印件例:企业质量管理人员药学技术资格证复印件姓 名: 吴 X XName性 别: 男Sex出生年月: 1974年5月6日Date of Bith工作单位: XX制药有限公司Estabishment从事专业: 质量管理Profession Series资格名称: 主管药师Qualification证书编号:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXNo.评审委员会(章)评审时间:2004年10月24日Data of Examine and Comment公布时间:2004年11月2日Date of Prociamation公布文号:XXXX人字(2004)X号No. of the Proclamation Document注:职称证书反正面复印件资料八 企业质量管理人员不在其他单位兼职的证明例: 离 职 证 明 兹证明我单位职工吴已于年月日已离职,已不在本单位工作,已与本单位无任何关系。 特此证明。 人事部门公章 法人签字:李 单位公章 年月日(辖区食品药品监管部门签署核实意见并签字盖章。)例:情况属实。核实人:王(公章) 资料九企业负责人和企业质量管理人员无违法的证明例: 无违法证明德州市食品药品监督管理局:我单位职工张、吴,自从事药品管理工作以来,均无中华人民共和国药品管理法第76条、83条的规定的情形。 特此证明 例:经核实,情况属实。核实人:王(公章)(辖区食品药品监管部门签署核实意见并签字盖章。) 单位公章 法人签字: 李 年月日资料十 企业负责人和质量管理 人员及驻店药师聘书复印件例:XXXX药店聘书经研究决定,聘任张XX同志为药店企业负责人,吴XX同志为XXXXX药店质量负责人,王XX同志为药店驻店药师,负责本药店质量管理工作。聘期X年,从XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。XXXXX药店负责人(签字或印章):张XX受聘人(签字或印章):吴XX受聘人(签字或印章):王XX资料十一劳动合同书(甲方):张XX(乙方):吴XX根据中华人民共和国劳动法, A公司 (以下简称甲方)与XXXXXX(以下简称乙方)双方经
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