以药品零差率为切入点探索县级公立医院综合改革的有效模式2011年是国家确定的医改近期三年五项重点工作的完成之年。三年即将期满之际，全民医保、基层医疗服务体系等改革都取得了明显的进展，但社会关注度极高的公立医院改革尚没有取得实质性突破。今年以来，国家提出要以县级公立医院作为突破口，加快推进公立医院改革试点。浙江省积极响应，深入调查研究，抓紧启动以药品零差率为标志的改革试点，努力探索县级公立医院综合改革的有效模式。一、实行药品零差率的必要性公立医院改革是深化医改的重点和难点，以县级公立医院为突破口推进公立医院改革，是国家在统筹考虑各方面因素后作出的重大决策，对此，各方意见高度一致。从哪里着手推进改革，改革的抓手在哪里？这是我们在研究县级公立医院改革时碰到的第一个问题，也是至关重要的问题。带着这个问题，我和有关部门负责同志先后十多次到市、县（市、区）调研，召开县级公立医院改革研讨会，还赴贵州、陕西等地考察学习。经过反复的调研和商讨，我们认为，推进县级公立医院综合改革，就是要以药品零差率为抓手。公立医院改革的主要目标，是要改变“以药养医”机制，建立维护公益性的运行机制。而“以药养医”机制赖以生存的温床，就是长期以来实行的药品加成政策。在政府财力尚不是十分充足的计划经济体制下，药品加成政策不失为一个办法，也取得了积极成效，但在市场经济体制下，这一政策直接扭曲了医疗行为，加重了群众负担。当前，公立医院的收入主要由三部分组成：一是财政补助。2010年浙江省医疗机构总收入854.47亿元，其中财政补助87.48亿元，占医疗机构总收入的10.24%，多数医院的财政投入不够支付离退休人员费用。二是服务收费。目前，医疗劳务价格普遍偏低，浙江省大部分医疗服务项目的价格只占医疗成本的40%左右，医疗服务收不抵支的情况十分突出。2010年全省医疗机构医疗收入332.98亿元，占总收入的38.97%；医疗支出409.82亿元，收支亏损达到76.84亿元，医疗收费价格严重扭曲。三是药品加成收入。2010年全省医疗机构药品收入414.78亿元，占总收入的48.54%；药品成本支出363.66亿元，收支结余为51.12亿元。由此可见，医疗机构主要靠药品差价即“以药养医”机制维持生存和发展。这一机制直接扭曲了医院的用药行为，在一定程度上造成“大处方”、滥用抗生素等突出问题，加重了群众的就医负担，也无益于民族的健康素质。尤为严重的是，“以药养医”已经演化成了“以药腐医”。药品回扣问题腐蚀了医疗队伍，严重损害了医疗卫生行业形象。今年，浙江省开展了医药回扣专项治理，前期查办了几起医药回扣案件，虽然只涉及少数药品，医药回扣问题只露出了冰山一角，但触目惊心。专项治理行动可以刹一刹医药回扣这股歪风，但要从根本上解决医药回扣问题，必须从体制机制上加以解决。有人认为，药品零差率以后虽然“以药养医”机制不存在了，在医院的层面没有了多开药的冲动，但是医生照样可以拿回扣，照样有多开药的冲动，因此零差率无法阻止药品回扣。这种担心确实有一定道理，但必须看到，在“以药养医”机制下，医院和医生的利益是一致的，医院会容忍、默许、甚至鼓励医生多开药；破除“以药养医”机制后，特别是医保支付方式的改革，迫使医院主动加强管理和监督，限制医生乱开药行为。因此可以相信，实行药品零差率政策，加上对商业贿赂行为的打击力度不断加大，药品回扣问题应该会逐步得到解决。调研中也有人提出，在当前公立医院主要依赖药品利润生存和发展的情况下，立即取消药品加成，各方面的阻力太大，能不能逐步降低药品差率，不要一下子全砍掉。我们认为，降低药品差价和取消药品差价有本质的区别，会有完全不同的政策效果。如果保留药品差价，只降低加成率，其结果可能适得其反，医院对开药的冲动可能会更强烈，希望通过开更多的药来弥补差价降低带来的“损失”，从而加剧滥开药、开大处方问题。只有彻底取消药品加成，才能真正破除“以药养医”机制，转变医院运行模式，真正体现公立医院的公益性。在调研中有位医院院长反映，过去药品加成超过60%的时候，医院一年的药品差价是一千万左右；后来加成降到30%多，药品差价还是一千万左右；最后加成降到15%，医院每年从药品上赚取的钱还是一千万左右。这个例子也告诉我们，只有零差率改革，才能真正促动公立医院的运行机制。二、实行药品零差率的可行性这几年，浙江公立医院改革一直在探索中前行。针对药品加成政策暴露出来的问题，浙江一些地区已经在自发地探索取消药品加成。海岛县嵊泗从今年1月开始在县人民医院全面实行药品零差率销售，取得了积极成效，与去年同期相比，今年1月6月该院门诊均次费用下降11.6%，其中均次药费下降20.9%；住院均次费用下降3.6%，其中均次药费下降17.6%；门诊人次增加15.8%；出院人次增加20.%。磐安县、遂昌县也各自选择了县级公立医院进行药品零差率实践。这些地区的先行先试，为推进县级公立医院改革积累了经验，增添了信心。所有药品实行零差率销售，医院失去了主要的收入来源。对此各方难免疑虑重重，财政担心投入大幅增长，医院担心生存与发展。为了改革的顺利推进，也为了试点医院的长远发展，医院实行药品零差率后，必须找到一条新的收支平衡途径。我们提出的方案是，医院药品差价损失主要通过提高医疗服务价格加以补偿。也就是说，试点县（市、区）的医院实行药品零差率销售后，在改革医保支付方式、加大财政保障、医疗机构内部加强管理等综合措施下，调整手术费、治疗费、护理费、诊查费（或增设药事服务费）、床位费等服务性收费求得收支大体平衡。为评估实行药品零差率后如何调整县级公立医院医疗服务性收费，以及实施后对医保支付和个人就医负担的影响，需要选择有代表性的样本医院及试点区域进行测算。测算结果表明，主要通过提高医疗服务价格补偿医院药品差价损失是可行的。以海宁市和遂昌县为例，具体测算情况如下：1.海宁市。海宁市现有县级公立医院6家，2010年医药总收入57454万元，其中医疗收入28442万元，药品收入29012万元。药品差价为5708万元，其中西药差价4776万元，中药差价932万元。剔除中药因素后（中药未实行顺加作价政策），药品综合差价率为17.63%。实行药品零差率后，按照增减基本平衡原则，需要通过调整医疗服务性收费弥补药品差价4776万元（假定中药实行原政策）。海宁市根据实际情况提出以下调价方案：项 目2010年收入（万元）提高幅度增加收入（万元）手术费344410%344治疗费603015%905护理费538从平均9.81元/床日调到30元/床日1108门诊诊查费196从平均1.1元/人次调到4元/人次517住院诊查费154从平均2.8元/床日调到10元/床日395床位费1580从平均28.79元/床日调到40元/床日615药事服务费5元/人次（新增）891合计11942以上7项医疗收费整体提价率为41.7%4775按照上述方案，增加的医疗收入4775万元与减少的药品收入基本持平，医院整体收入保持不变。但由于增加的医疗费用按甲类药标准报销，而减少的药品费用包含甲类药（100%）、乙类药（90%）、丙类药（0%）三个不同层次的报销标准，因此医保支付必然有所增加。根据海宁市的测算，以2010年数据为依据，新农合支出增加190万元，医保支出增加72.51万元；以今年实行门诊统筹后的数据为依据，上半年医保支付增加387.61万元，提高5%左右。与此相对，按静态测算，实行零差率后群众整体就医负担略有下降。2.遂昌县。遂昌县现有县级公立医院两家，2010年医药总收入为16453万元，其中医疗收入8163万元，药品收入8656万元。药品差价为1400万元（不含中药饮片），药品加成率在16%左右。遂昌县按照门诊、住院分区弥补的原则，设计了医疗收费调整方案。以2010年门诊量为口径，将门诊诊查费从1.5元提高至4元，增设药事服务费10元，可增加收入577万元，与原门诊药品利润572万元基本持平。以2010年住院量为口径，提高手术费30%、治疗费10%、护理费50%、床位费30%、诊查费从每住院人日3元提高至8元、增设住院药事服务费每住院人日10元，可增加收入836万元，与原住院药品利润828万元基本持平。根据上述方案，按现行医保政策测算，医保负担每年增加16.6万元；按门诊统筹测算，由于门诊医疗费用全部由医保承担，医保支出每年增加588.6万元，提高比例也是5%左右。同样，群众就医负担整体上将略有下降。上述两个测算，都是在假定完全通过提高服务价格补偿医院损失的前提下得出的。实际上，实行综合改革后，药品的滥用和浪费现象会得到明显抑制。（2009年，浙江省药品支出总量286亿元，占全国的1/10，2010年更是增长到了332亿元，而浙江省总人口只占全国的1/22，通过合理用药来减少全省的药品支出存在较大的空间）。加上每年药品招标价格总量都压缩10%左右，医院的药品支出会进一步下降，群众的药品负担逐年减轻。此外，通过改革医保支付方式、强化医院内部管理、降低医院运行成本、加大财政投入力度等配套措施，医疗服务提价幅度也可以明显下降。因此有理由相信，在县级公立医院实行药品零差率不但是必要的，而且是可行的。三、浙江省县级公立医院综合改革的主要措施浙江省于8月30日召开县级公立医院综合改革工作会议，出台试点工作指导意见，正式启动以药品零差率为标志的改革试点工作。全省29个试点县（市、区）将根据省里的指导意见，于年内完成试点方案的制订并开始实施。浙江省县级公立医院综合改革的目标是，破除 “以药养医”机制，建立维护公益性的运行机制，增强医院活力，提高服务能力，有效缓解“看病难、看病贵”问题。围绕这个目标，省里的试点工作指导意见提出了一系列的政策措施。（一）破除“以药养医”机制，除中药饮片外的所有药品实行零差率销售。试点县级公立医院所有药品按实际进价销售，取消药品加成，这是整个综合改革的基础和核心，必须不折不扣地执行。为规范用药，要求试点县（市、区）建立完善基本药物制度，根据当地实际情况制订县域总控药品目录，并合理确定各类药品目录的比例，严格控制药品收入在业务总收入中的占比。为了扶持中医药发展，允许重要饮片暂不实行零差率。（二）调整价格政策，完善医疗服务收费结构。医院实行药品零差率销售后，按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则，可以参考上一年医疗机构药品差价以及药品实际招标价格下降幅度，调整手术费、治疗费、护理费、诊查费（或增设药事服务费）、床位费等。医疗服务价格调整政策性强，对患者负担影响也比较敏感，省级物价部门要对试点县（市、区）的调价工作加强指导。医疗服务价格调整要与医保、卫生、财政政策同步调整，医疗服务价格调整总量不得增加患者实际医药费用负担。（三）发挥医疗保险政策调节作用，引导病人合理就医。实行药品零差率、调整的服务价格后，基本医疗保险和新农合政策应同步作出调整，提高保障水平。要适当扩大参保人员在基层医疗机构与二三级医院、本县（市、区）医疗机构与外地医院之间的就诊报销比例差距，引导病人合理就诊，力争绝大部分住院病人在县级医院和乡镇卫生院解决。及时推进基本医疗保险结算制度改革，实行总额控制下的多种结算方式，包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费或按人头付费等方式，切实发挥医院对于控制成本、降低费用尤其是抑制过度用药的积极性，严格控制费用增长。（四）强化医院内部管理，严格控制医疗费用。完善医院内部运行机制既是公立医院改革的重要内容，也是确保药品零差率政策顺利实施的重要环节。要探索创新医院管理机制，完善医疗服务标准和质量评价体系，规范管理制度和流程。试点县（市、区）要突出医疗费用的控制管理，严格控制县级公立医院医药费用总量、业务总收入增长幅度，以及患者门诊和住院均次费用等项指标，建立相关费用