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肝性脑病 Hepatic encephalopathy, HE,蚌埠医学院临床护理教研室,学 习 目 标,识记:概念。 常见症状、体征和并发症。 病因和诱因。 治疗原则和要点。 理解:发病机制。 常用的实验室检查的意义。,肝性脑病,应用:能够应用护理程序为患者提 供恰当的护理措施及健康教育。,严重肝病,代谢紊乱,意识障碍 行为失常 昏迷,中枢神经 系统功能 失调,定义,门体分流性脑病 门静脉高压时,肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在,从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环。 亚临床或隐性肝性脑病 指无明显临床表现和生化异常,仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。,病 因,各种肝硬化 肝炎后肝硬化最多见 急性或爆发性肝功能衰竭 重症肝炎(病毒性、中毒性、药物性) 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 总之各种肝病的终末期,高旦白饮食,消化道出血,排钾利尿放腹水,秘 便,尿毒症,低血糖,镇静药使用不当,常见诱因,感 染,发病机理,病理生理基础:肝细胞功能衰竭和门体分流存在。 氨中毒学说 -氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说,氨中毒学说,一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 胃肠道:血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解(4g),食物中的蛋白质被细 菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏:肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌:运动时产氨,2、氨的清除: 肝脏:鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾 (ATP) -酮戊二酸+NH3 谷氨酸, 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 肾脏排氨:排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式大量排氨 肺:血氨过高时,肺部呼出少量,NH3,鸟氨酸循环,尿素,谷氨酸,谷氨酰胺,NH4+,NH3,NH3,ATP,-酮戊二酸,ATP,血浆氨的去路,(肝),(肝、脑、肾),(肾、肠),(肺),有毒性,通过血脑屏障,相对无毒性,不能通过血脑屏障,结肠内pH6,NH3大量弥散入血, 结肠内pH6, NH3从血液转入肠腔随粪排泄,二、肝性脑病时血氨增加的原因,清除减少: 生成过多: 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环,低血容量与缺氧,摄入过多的含氮食物,低钾性碱中毒,.,消化道出血,便秘、感染,.,低血糖,其它,氨对神经系统的毒性作用,氨干扰脑的能量代谢 抑制丙酮酸脱氢酶活性,影响乙酰辅酶A的生成,干扰脑三羧酸循环 脑在去毒过程中,氨与a酮戊二酸谷氨酸 谷氨酰胺,过多致星形细胞肿胀,脑水肿 a酮戊二酸缺少 ,脑细胞供能不足,不能维持正常活动 谷氨酸缺少,大脑抑制增加 氨干扰神经传导,影响大脑功能,旦白在肠道分解,甲基硫醇,氨,短链脂肪酸,蛋氨酸在肠道分解,长链脂肪酸在 肠道分解,毒素间的协同作用,肝脏病变时,血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多,血中GABA/BZ受体也明显增多,血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神 经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl 大量内流使神经细胞超极化。,神经递质及其受体,芳香氨基酸 在肠道生成 酪胺和苯乙胺,肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除,肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织,形成羟酪胺和 苯乙醇胺,与,与去甲肾上腺素竟争受体,假神经递质学说,肝脏病变时,芳香氨基酸分解减少,胰岛素降解减少,促进支链氨基酸进入肌肉组织,芳/支比例增高,使芳香更易 进入脑组织,使脑中假性神 经 递质 增多,支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道,氨基酸代谢失衡,临床表现,急性肝性脑病:见于暴发性肝炎(急性肝功能衰竭,无明显诱因,无前驱症状,起病数日内进入昏迷直至死亡 慢性肝性脑病:见于门体分流、慢性肝功能衰竭,常有诱发因素。肝硬化性起病缓慢,昏迷逐渐加深,最后死亡。,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变,分为四期 一期(前驱期) 二期(昏迷前期) 三期(昏睡期) 四期(昏迷期),一期(前驱期) 轻度性格改变和行为失常 欣快激动、淡漠少言、衣冠不整 随地便溺, 吐词不清,缓慢 。 扑翼样震颤、肝震颤,握手感手抖 脑电图多正常 历时数日或数周,有时症状不明显,二期(昏迷前期) 特点:以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。 定向力、理解力减退。 睡眠时间倒错,昼睡夜醒。 精神病表现:幻觉、恐惧、狂躁 腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛 Babinski 征阳性 扑翼样震颤 脑电图特征性异常 可出现不随意运动和运动失调,三期(昏睡期) 特点:以昏睡和精神错乱为主 昏睡,可唤醒。醒时可回答问话,有 神志不清和幻觉 扑翼样震颤 肌张力增加 脑电图异常波,四期(昏迷期) 神志完全丧失,不能唤醒 浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应 腱反射和肌张力亢进,检查不 合作 深昏迷对各种反射消失,肌张力降低 瞳孔散大,阵发性惊厥,换气过度 脑电图明显异常,慢性脑病(少数)可暂时或永久性智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫(肝性截瘫),肝性脑病临床分期的主要表现 分期 主要表现 肝震颤 肌张力 脑电图 一期 轻度性格改变 + + 多正常 行为失常 二期 意识错乱睡眠 错乱行为失常 + + 特征性 三期 昏睡精神错乱 + + 异常 四期 昏迷 - 降低 明显异常,肝功能损害严重: 黄疸、出血倾向、肝臭 易并发感染、肝肾综合征、脑水肿,亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病 无任何临床表现,仅心理智能测验、诱 发电位异常。 在驾驶交通工具时,易发生交通事故,蜘蛛痣,腹水,肝掌,辅助性检查,一、血氨 正常空腹静脉40-70g/dl,动脉是静脉 的0.5-2倍。慢性肝性脑病多增高,急 性肝功能衰竭多正常 二、脑电图 有诊断价值、预后意义 典型:出现普遍性波或三相波,4-7 次/秒出现波,1-3次秒 三、心理智能测试,诊断及鉴别诊断,主要诊断依据 严重肝病和门体分流 精神错乱、昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因 明显的肝功能损害或血氨增高 鉴别诊断:与精神病和其它可引起昏迷的疾病相鉴别。,治疗,一、消除诱因 禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物,必要时可用东莨菪碱、异丙嗪 及时控制感染及上消化道出血 避免快速和大量、排钾利尿和放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调,二、减少肠内有毒物的生成和吸收 饮食:开始数日禁食蛋白质,以碳水化合物为主,加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至40-60g/d,以植物蛋白最好。 灌肠或导泻:清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁30-60ml导泻 乳果糖灌肠:首选 抑制细菌生长: 抗生素应用 乳果糖口服:30-60g/d,分3次,三、促进有毒物质的代谢清除,纠正 氨基酸代谢的紊乱 降氨药物:谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸:10-20g 鸟氨酸门冬氨酸:20g/d 补充支键氨基酸 GABA/BZ复合体受体拮抗药:荷包牡丹碱 氟马西平 人工肝,四、肝移植 五、其它对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿,护理评估,病史 1、了解有关诱发因素 2、主要症状、性格精神状态 3、心理、行为改变 身体评估 1、意识状态 2、营养状况 3、皮肤和粘膜,身体评估 4、腹部体征 5、神经系统检查 实验室及其他检查 1、血氨 2、脑电图 3、简易智力测验,意识模糊 与血氨增高有关,常见的护理诊断,护理措施,1、严密观察病情变化 先兆、监测生命体征、 瞳孔、血氨、肝肾、电解质 2、对躁动病人注意保护:床栏、约束带等。 3、去除、避免诱发因素: 避免用镇静麻醉药 避免快速大量放腹水 防止感染 禁止大量输液,保持大便通畅 灌肠:生理盐水或弱酸性溶液忌肥皂 导泻: 积极预防控制上消化道出血 禁食或限食者,避免低血糖 4、合理饮食 发病数日内,禁食蛋白质,以碳水化合物为主 神智清醒后,可增加蛋白质,以植物蛋白为 好,4050g/d, 不宜用维生素B6,5、用药护理 谷氨酸钾、钠血钾、钠、腹水 尿量 精氨酸速度不宜过快、流诞、 呕吐、面色潮红 新霉素听力和肾损 乳果糖腹胀、恶心、呕吐、电解 质紊乱,6、昏迷病人护理 仰卧位:头偏向一侧 保持呼吸道通畅 做好口腔护理 注意防压疮 尿潴留:留置导尿 给病人被动运动,防血栓、肌肉 萎缩,预后,诱因明确容易祛除的预后好 肝功能较好,门体分流者较好 肝功能差预后也差 暴发性肝功能衰竭预后最差,The end,
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