子宫内膜异位症 诊治进展,曲军英 福建医科大学附属第一医院 2013-7,临床特点,症状 疼痛 不孕 肿瘤相关问题 体征 卵巢（巧克力）囊肿 腹膜部位限制性炎症性疤痕性粘连性病灶 腹膜下浸润病灶 其他部位,子宫内膜异位症 AFS 评分,手术在EM治疗中的价值,诊断的金标准 恢复或改善解剖，促进功能 去除病灶，缓解疼痛 暂时阻止病灶进一步发展，减缓病程,大体所见,分型能否更合理？,子宫内膜异位症的姚氏分型,复发问题难题！,通人群中发病率高达1015 有不孕或慢性盆腔痛的妇女中其发生率可达30 治疗棘手 内异症年复发率约为5 20 ，5年累计复发率可高达4O%，术后2年疼痛的复发率可达75%,风险因素年龄？,年龄是内异症复发的保护性因素？ Parazzini等 提出3O岁以上患者复发率为2030岁者3倍 年龄大于34岁深部浸润型内异症(DIE)患者8年累计复发率明显升高 45岁以上子宫内膜异位症患者的临床表现不典型，多合并其他雌激素依赖性疾病，手术治疗后复发率低。,风险因素,既往有EMs手术史、 后穹隆结节、左侧盆腔病灶，高评分 临床病理类型：卵巢型的175，混合型292 、深部结节型333（3年累计） 术后用氯米芬促排卵等也被认为是EMs复发的危险因素,保护性因素,术前和术后产次每增加1次，术后复发的风险将分别降低0649和0763倍，但流产没有保护性 术后药物治疗 术中用防粘剂减少复发 保守性手术+输卵管结扎降低术后两年复发率（15% VS 30.77%),药物比较,1假孕疗法：用甲羟孕酮治疗6个月后，轻症患者复发率为37 ，重症者为74 。 2、丹那唑治疗6个月后3年的复发情况：盆腔疼痛、盆腔触痛、痛经复发率分别为32、8和75% 3、内美通疗法：停药后半年复发率为12 17 ，停药3年复发率为32 4、GnRHa：疗3年后随访观察，得出1年内累计复发率为108 ，2年内为28 ，且重型比轻型更易复发,对疾病本质认识的进步过程,子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病 异位内膜生长的雌激素域值50pg/ml 强化低雌激素状态可能增加疗效,垂体抑制,GnRHa对雌激素的作用,23.7,82.6,临床效果,对疼痛的效果（给药4周后评价）,明显改善 改善 （不能判定者除外）,242,内诊痛,57,排便痛,119,性交痛,144,腰痛,155,下腹痛,改善率(%) 20 40 60 80 100,例数,症状,72.2,79.8,80.7,76.0,84.7,86.6,89.5,92.1,自 觉 症 状,88.4,术后治疗,应用达菲林1个月末，E2水平lOpgml，比孕三烯酮抑制更完全。因此，达菲林组明显比孕三烯酮组复发率低，复发时间迟。 达菲林 组总有效率93.2 % , 其中治愈率41.1%, %; 内美通 组总有效率6 6 %, 其中治愈率33. 3 %, 达那唑组总有效率82.8 % ,术后治疗,术后6个月治疗：未行药物巩固治疗复发率显著高于用药组（26.67%），术后应用亮丙瑞林疗效优于术后应用孕三烯酮（复发率分别为6.25% vs 13.33),GnRH激动剂,至少与丹那唑具有同等的治疗效果 副作用小，耐受性比丹那唑好 长效剂，每四周给药一次，使用方便，可靠 恢复排卵时间：85+/-28d, 有利于助孕技术应用,不良反应,低雌激素症状：潮热，性欲下降，多汗，头痛，阴道干燥，乳房变小 情绪变化：忧郁，易激动 骨质疏松 不规则点滴出血 过敏 两年内仍可能有30%复发！,临床思考,子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病 强化低雌激素状态未能达到理想疗效 子宫内膜异位症仅仅是雌激素依赖性疾病吗?,我们的研究,异位子宫内膜存在芳香化酶P450过表达 异位内膜雌激素代谢酶17-HSD2缺陷 异位子宫内膜存在孕激素受体浓度降低及亚型的分布改变 导致局部孕激素抵抗和雌激素代谢紊乱 - 曲军英，欧湘红 福建医科大学学报 2007,41(1):53-57 - 曲军英，欧湘红 福建医科大学学报 2008,42(1):80-83 - 曲军英，欧湘红 实用妇产科杂志 2011，27（5）：350-354,抑制局部雌激素产生,芳香化酶抑制剂的应用 目前结果：更严重的低雌激素症状,和骨钙丢失临床应用受限 期待高组织选择性的芳香化酶抑制剂投入临床,重视炎症性反应,证据： 腹水炎症因子增加 腹膜表面的炎性样渗出 抗炎治疗可能减轻症状,手术和药物是治疗子宫内膜异位症的左右手，但是,“你可能治好了一个不是子宫内膜 异位症的病人” 诊断在前 “疾病伴随你半生，医生将伴随你一生” 治疗棘手，任重道远,治疗目标,解除症状，控制复发 根除病症 筛出高危人群，减少发病 显然我们目前还不能达到,有时治愈，常常缓解，总是安慰,