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疟疾诊断与防治,疟疾是危害人体健康的严重的寄生虫病,是一种由媒介按蚊传播的传染病,它是由于疟原虫,通过蚊虫叮咬人体后,寄生在人体组织器官和红细胞内的一种寄生虫病。 引起人体发病的疟疾有4种:为间日疟、三日疟、恶性疟、卵形疟。,一、病原学,能够感染人体的疟原虫有四种即:间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫 疟原虫生活史 红细胞外期 红细胞内期的发育 孢子增殖期,二、发病机理,疟疾的临床表现、病理改变及致病机制与疟原虫虫种、株毒力及宿主的遗传特性和免疫状态有关,其临床表现原因: 疟原虫裂体增殖、裂殖子、代谢产物 强烈刺激机体、宿主免疫应答、破坏内环境,临床表现。,发病机理,潜伏期 (间日疟1230天、恶性疟914天) 发作(疟原虫代谢产物内源性热质体温调节中枢) 贫血(疟原虫使红细胞破裂造成贫血) 肝脾肿大(肝、脾及骨髓等器官中的单核-吞噬细胞系统细胞增生、功能活跃大量吞噬及消毁红细胞,释出疟色素,积聚在组织间隙及吞噬细胞内,使血管发生阻性充血),发病机理,凶险发作 再燃与复发 患者经一定的治疗或在机体产生免疫力等作用下,发作停止,但体内尚存少量红细胞内期疟原虫,在无新的感染条件适宜时,残存的疟原虫再次大量增殖疟疾发作称再燃。 蚊传疟疾初发患者,经抗红内期治疗后,血中原虫已彻底肃清,但过一段时间后,红外期裂殖子向血中转移繁殖,又出现原虫血症或伴有症状,称为复发。,三、临床表现,(一)间日疟 疟疾典型的临床表现可分五期即前驱期、发冷(寒战)期、发热期、出汗期和间歇期。 前驱期 发冷(寒战)期 发热期 出汗期 间歇期,(二)恶性疟,前驱症状多见,常有畏寒、头痛、肌痛、乏力、纳差、不适等症状。发作时有畏寒、发热 但多数无间日疟典型发作时的恶寒战栗。头痛、恶心、呕吐较常见,有时尚有腹痛及腹泻,恶性疟,常在一般寒热发作25天后出现,少数亦可突然晕倒起病。症状类似脑炎及脑膜炎。 初有剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、精神错乱,随即出现谵妄、嗜睡或昏迷、常见惊厥或抽搐,儿童尤多见。,1、胃肠型,高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁,水样便或血便,可伴有里急后重,剧烈腹痛及结肠部压痛,部分病人以腹痛为主,而无腹泻,常易误诊为急腹症。后期脉搏细弱、血压下降,皮肤厥冷、冷汗、体温下降、少尿或无尿。未及时治疗者,可能死于急性肾衰。,2、过高热型,发冷发热起病后,体温迅速上升至42或更高,持续不退,病人呼吸迫促、烦躁不安、谵妄、昏迷,常伴发惊厥或抽搐、大小便失禁、皮肤灼热干燥,或呈青紫色,类似高热型中署的表现,脑型病例亦可在病程中转为本型而死亡,(三)特殊类型疟疾,1、孕妇疟疾:疟疾可引起流产、早产和死胎;足月顺产婴儿体重亦较轻,孕妇患恶性疟,如未及时予以有效治疗;常因肺水肿,严重贫血或低血糖而死亡 2、先天性疟疾:胎盘可作为原虫贮存场所,因胎盘受损而使正常屏障遭到破坏,母血中疟原虫可进入胎血或分娩时母血污染胎儿创口而致产道感染。前者可引起胎儿死亡,或出生后即见贫血、脾肿大,血中发现疟原虫。,3、婴幼儿疟疾,精神迟钝或不宁,厌食呕吐;腹痛伴气胀或腹泻,热型不规则,仅畏寒而无寒战,热退后半数不出汗。高热时可有惊厥或抽搐。贫血发展快,可有咳嗽和肺部罗音,脾、肝肿大常较显著,可有黄疸乃肝功能损害。病程长,复发率高,病死率远较成人高 4、输血疟疾,四、诊断和鉴别诊断,在有蚊季节疟疾流行区,当发生原因不明发热时,应想到疟疾的可能性。 有疟疾既往史的病人,当出现原因不明发热时,应考虑再燃或复发之可能。 周期性发冷、发热、出汗发作和在间歇期症状消失为临床诊断疟疾的有力依据,脾脏肿大体征也有助于疟疾的诊断。 临床表现典型者诊断虽不困难。但对低疟区和非,体温在短时间内快速上升,持续数小时,然后很快下降,继而有不同程度的出汗 发作有定时性,发热期与无热期交迭出现,且有一定的规律性; 病人在发作期除疲劳、无力和略感不适外,一般感觉良好; 发病见于中午前后或下午,夜间开始发作者较少; 临床症状一次比一次严重,经多次发作后,又渐次减轻,有“自愈”的趋势; 有溶血性贫血的临床表现,其程度与发作次数相符; 脾脏肿大,其程度与病程相关,部分病例同时见肝脏肿大。,热型是疟疾临床诊断的主要依据 然而疟疾的热型都往往又是相当复杂。 亳无免疫力的婴幼儿和既往无疟史的健康成人,感染间日疟后初发时的热型往往很不规则,在不给任何治疗的情况下,发作若干次以后才能转成间日疟。 长潜伏期间日疟的初发和短潜伏期间日疟复发,经常一开始就出现定时发作的间日疟型,恶性疟则出现规律的每天定时发作。,五、治 疗,(一)治疗原则 1、应用抗疟药愈早愈好,不仅可及早解除病人痛苦,且可防止恶性疟转化为凶险型发作。 2、抗疟药的选用,要求安全、有效、简便易行。疟疾病人,采用氯喹、伯氨喹类药物。严禁使用奎宁针剂治疗疟疾病人! 3、按疟疾正规治疗方案进行治疗,以达到消灭传染源和根治病人的目的。,(二)现症病人治疗,1、间日疟 采用氯伯八天疗法氯喹1.2克(基质)三天分服,(第一天0.6克,第二、第三天各0.3克),加伯氨喹180mg, 8天分服(每天22.5 mg)。 2、对氯喹敏感的恶性疟治疗氯喹1.2克(基质)三天分服,(方法同上),加伯氨喹180mg,8天分服(每天22.5 mg)。,(三)抗氯喹恶性疟的治疗,抗氯喹恶性疟的治疗下列方案任选一种,并加伯氨喹180mg,8天分服。 (1)喹哌1.5克,3天分服。 (2)咯萘定1.2克加磺胺多辛1克,2天分服。 (3)青蒿琥酯600mg,5天分服,首天加倍。 (4)双氢青蒿素360mg,5天分服,首天加倍。,(四)重症疟疾治疗,重症疟疾的各种重症表现,都可见于脑型疟, 且脑型疟是重症疟疾的主要致死原因。 要降低脑型疟或重症疟疾的病死率,必须采取综合性的治疗措施。 因此,重症疟疾的治疗,应包括抗疟治疗、支持治疗、对症处理、并发症治疗以及加强护理、防止合并感染。,重症疟疾治疗,治疗重症疟疾病人,特别是脑型疟时,必须采用杀虫作用迅速的抗疟药,进行肌内注射或静脉给药,可选用以下一种疗法。,1. 蒿甲醚,每天肌注1次, 每次80mg,连续35天,首剂加倍。若原虫密度大于15万/l,首剂给药后46小时,再给予80mg肌注。 2. 青蒿琥酯 每天静脉注射1次,每次60mg,连续35天,首剂加倍。若原虫密度大于15万/l,首剂给药后46小时,再给予60mg静脉注射。注射时,需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中,反复振摇23分钟,待溶解澄清后,再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水,混匀后缓慢静脉注射。配制后的溶液如发生混浊, 则不能使用。,上述两种疗法,待患者病情缓解后,应改用口服剂型完成所需的疗程,3. 咯萘啶 肌内注射或静脉滴注。总剂量均480mg。每天1次,每次160mg,连续3天。 静脉滴注时,将160mg药液注入500ml的5%葡萄糖或0.9%生理盐水溶液中摇匀,静滴速度不超过60滴/分。需加大剂量时,总剂量不得超过640mg。,(四)支持治疗,要适量输液,补充足量的葡萄糖,纠正代谢性酸中毒和水电解质平衡。 红细胞250万/l者给予输血。 第1天使用肾上腺皮质激素(地塞米松1020mg或氢化可的松100300mg), 对控制高热、促进病情恢复效果颇佳,但不必每天使用。,五、对症处理和并发症防治,尽快控制高热和抽搐,促进病人清醒,这是预防并发症的基本措施。及早发现及时处理并发症, 则是提高治愈率的关键。 (一)退热镇静 可用氯丙嗪和异丙嗪各0.51mg/kg体重、安乃近1015mg/kg体重肌内注射。隔6小时可反复使用, 务求把体温控制在38以下。反复使用退热药时,应慎重,要密切注意观察。,(二)脑水肿 使用脱水剂甘露醇;体温要降至37以下;液体维持负平衡。使用脱水剂;使用呼吸中枢兴奋剂;超高热并呼吸衰竭者,必须快速物理降温;保持呼吸道畅通,氧气吸入。,(三)中枢性呼吸衰竭,使用脱水剂;使用呼吸中枢兴奋剂;超高热并呼吸衰竭者,必须快速物理降温;保持呼吸道畅通,氧气吸入。,(四)心力衰竭,减轻心脏负荷;使用强心药洋地黄丙甙;防止肺水肿。 (五)休克 补充血容量;注意纠正酸中毒和心功能不全;酌情选用血管活性药物多巴胺、阿拉明等。,(六)代谢性酸中毒,用5%碳酸氢钠溶液5ml/kg体重静脉滴注,时隔46小时后以半量给予。 (七)溶血 停止使用可能引起溶血的药物,如奎宁、伯氨喹、砜类或退热药等;使用肾上腺皮质激素;输入5%碳酸氢钠5ml/kg体重,以后酌情以半量重复给12次;充足输液和利尿,严重贫血者输血。,(八)肾功能衰竭,早期少尿而怀疑肾衰时,可使用甘露醇静注;确诊肾衰后,应严格限制液体入量;透析疗法。 (九)重度贫血 病人未清醒而红细胞数在200万个/l以下者,应予以输血。,六、 抗疟药中毒的处理,目前国内所用抗疟药的治疗剂量都比较安全, 治疗中常见的头昏、头痛、恶心、呕吐、轻度腹泻或胃区不适等均为一般反应,无需停药, 一般可自行消失。但因误服过量抗疟药,可引起中毒反应。,(一)一般处理,当发现服用过量抗疟药引起中毒时, 应立即停药, 并作以下处理。 1. 用物理方法或皮下注射催吐剂盐酸阿朴吗啡5mg催吐。 2. 用高锰酸钾溶液或温开水洗胃, 至洗出液变清为止,并灌注适量导泻剂, 尽可能排尽药物。 3. 卧床休息, 多饮糖水或静脉滴注5%葡萄糖生理盐水, 并加强护理。,(二)氯喹中毒的处理,过量服用氯喹 在1小时内即可引起头昏、心跳、气短、脸色苍白、发绀、出冷汗、说话困难、失语、抽搐、昏迷、呼吸抑制等中毒症状。还可检查到脉搏细弱、血压下降、心音微弱、心律不齐、心率减慢以至停搏。 对过量服用氯喹引起的急性中毒,目前尚无特效解毒剂, 可酌情采用以下措施对症处理。,1. 用异丙肾上腺素12mg, 溶于5%葡萄糖250500ml溶液中,静脉滴注或舌下含10mg, 每24小时1次。 2. 用阿托品0.51mg皮下注射,必要时2小时后重复应用。严重时可用12mg溶于葡萄糖溶液中缓慢静脉注射,每0.51小时注射1次,连给23次。 3. 如出现房室纤维颤动, 可静脉注射盐酸普鲁卡因胺和氯化钾,注射时需注意患者的血压。,4. 用氢化可的松100mg溶于5%葡萄糖溶液中静脉滴注,每日12次。 5. 若心音消失, 立即进行心脏复苏术,包括在心脏停搏后12分钟内用拳叩击心前区, 并用0.1%肾上腺素1mg,注射于心室腔内,进行心脏复苏,经12分钟不见效者,可重复注射,必要时可加大剂量至5mg8mg。也可用异丙肾上腺素, 每次1mg或阿托品每次1mg,注射入心内, 12分钟无效者可重复应用。,6. 对出现急性心源性脑缺血综合征者,应立即使用人工起搏器。 7. 人工呼吸、给氧和其它对症治疗的措施可酌情应用。,(三)伯氨喹中毒的处理,过量服用伯氨喹可引起严重的毒副反应 如变性血红蛋白血症 急性溶血。 伯氨喹对骨髓的抑制作用可引起嗜中性粒细胞减少。 过量服用伯氨喹引起的急性中毒,目前尚无特效解毒药,可酌情采用以下措施对症处理。,1. 出现严重发绀或伴有头昏、胸闷、心悸及呼吸急促等缺氧症状时,应立即停药,并给予美蓝(亚甲蓝)12mg/kg体重溶于葡萄糖溶液中静脉缓慢注入。 也可口服美蓝,每天服150mg300mg。小儿每岁服10mg, 可使症状缓解, 但尿液会出现暂时性呈蓝色。,2. 出现血红蛋白尿时, 应立即停药,静卧, 采用皮质激素类药物,如氢化可的松100mg300mg溶于葡萄糖溶液中静脉滴注, 每46小时1次,以减轻溶血反应和改善微循环。如溶血严重, 必须输血。 3. 可用补液、碱化尿液和防止肾功能衰竭的对症疗法, 并给予足量的维生素C等。,流行病学,一、传染源 疟疾病人 带虫者 二、传播途径 蚊传疟疾 输血疟疾 胎传疟疾 三、易感人群 四、流行因素 自然因素 社会因素 流行特征,疟疾的防治,一、传染源防治 1、现症病人治疗与管理 (
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