1,此报告仅供中国平安保险公司内部使用。未经麦肯锡公司的书面许可，其它任何机构不得擅自传阅、引用或复制。,目前稽核监察制度的不足之处,目前平安的审计制度著重在财务审计工作 现有的审计人员并不具备判断核保核赔工作质量的技术能力,Legend1 Legend1 Legend1 Legend1 Legend1,监察审计部,寿险总部,稽核监察部,产险 公司,证券 公司,信托 公司,集团 公司,机构 多数成立在,审计人员 背景多为,工作重点 费用管制 资产管理 单据管理 目标达成率,审计 报告,整？工作通知书,2,此报告仅供中国平安保险公司内部使用。未经麦肯锡公司的书面许可，其它任何机构不得擅自传阅、引用或复制。,核保/核赔审计制度的组织框架,总公司核保核赔部,审计部,核保室,核赔部,财务审计室,核赔审计室,核保审计室,核保室,核赔部,稽核监察部,财务审计室,核赔审计室,核保审计室,审计部,财务审计室,核赔审计室,核保审计室,审计部,稽核监察部,在区域中心成立后，审计作业与业务完全独立,全职审计人员对核保核赔作业质量进行结案覆查,核保室,核赔部,短期之内,区域中心成立后,汇报,检查,3,此报告仅供中国平安保险公司内部使用。未经麦肯锡公司的书面许可，其它任何机构不得擅自传阅、引用或复制。,审计检查的层级说明,了解机构内人员的业能力水平及共同缺失 了解机构内对技术人员管理水平，如考核、赔训 了解机构对总公司政策制度的落实程度 了解个别专业人员的技术能力与常犯错误 防范舞弊违纪的发生 确定报案受理、立案等行政程序均符合总公司要求 确定调查、判断、赔付、理算等专业决定的合于逻辑 找出办案过程巯失并予以指正 找出条款指？可能造成疑？之处,机构层级,个人层级,个案层级,+,=,=,=,机构内所有专业人员表现,总公司政策制度执行情况,个人所有受检个案之综合评分,审计人员抽检个案，据审核规则进行结案覆核,绩效评定,绩效成果,4,此报告仅供中国平安保险公司内部使用。未经麦肯锡公司的书面许可，其它任何机构不得擅自传阅、引用或复制。,审计工作的后续步骤,二级机构审计部,三、四级机构总经理,二级机构总经理,二级业务负责主管,被审计人,总公司核保核赔部,了解机构内每位专业人员表现 依据审计结果作为奖忝考依据 了解单位作业实况及普遍缺失 针对缺失在流程，人员配置，管理制度加以检讨改善 向二级机构提出要求协助辅导,了解单位作业实况及普遍缺失 针对缺失在流程，人员配置，管理制度加以检讨改善 向总公司提出必要的支援及协助,了解下辖机构作业状况 针对各地审计结果订定培训管理辅导计划 更新人事档案的计成绩记录 了解机构内每位专业人员表现 依据审计结果作为奖忝考依据 了解单位作业实况及普遍缺失 针对缺失在流程，人员配置，管理制度加以检讨改善 向总公司提出必要的支援及协助,藉审计结果了解个人缺失并作为改进之依据 视需要向二级单位请求技术支援协助 藉审计结果了解个人缺失并作为改进之依据 视需要向二级单位请求技术支援协助,了解个别核保人技术能力作业水平实况，作为晋升、考核、调度之依据 对二级机构提供必要支援，协助其辅导三、四级机构 更新人事档案上的审计成绩记录 定期发布全国性审计结公告，说明各地作业实况并提出普遍共同缺失要求改进 配合协助稽核监察部对重大违纪事件进行调查处理,5,此报告仅供中国平安保险公司内部使用。未经麦肯锡公司的书面许可，其它任何机构不得擅自传阅、引用或复制。,核保核赔审计试点工作的流程,设计人事档案格式内容 设计人事档案管理制度 己建立广东全省核保核赔人事档案 己完成广东省核保核赔人员分析,制定审计大纲 设计个案审计细则 设计机构审计细则 讨论审计规则层次范围 设计评分表 完成各层级审计规则设计初稿 完成各层级审计考评表稿,选定抽检险种 选定抽检机构 进行审计规则测试 修正审计规则 完成各层级审计规则定稿 完成考评表及评分标准,对送定机构及险种进行个案柔机构审计 根据审计结困对个人及机构提出报告 了解试点机构核保核赔作业实况 了解个别人员专业能力水平及缺失,访谈相关人贝了解目前稽核人员薪资结构 配合人力资源小组专业人员生涯规划原则，设计审计人员人事制度 完成审计人员人事制度及生涯规划初稿,主要活动 主要成果,6,此报告仅供中国平安保险公司内部使用。未经麦肯锡公司的书面许可，其它任何机构不得擅自传阅、引用或复制。,对核保核赔工作有在问题的对策,关键业绩指标,审计制度,集中处理中心,二级机构规划,问题：现公司与分公司的连系,问题：核保核赔质量控制,问题：技术人员人力配置,问题：核保核赔作业部门设置,二级,三级,四级,高,中,低,Type,A,B,本章节重点,7,此报告仅供中国平安保险公司内部使用。未经麦肯锡公司的书面许可，其它任何机构不得擅自传阅、引用或复制。,必须建立核保核赔人员人事档案的原因,平安必须建立一套完善的核保核赔人事档案，作为这些技术人员惩考核、告训、升迁的纪录及依据,主要议题 总共的人员数目有多少？ 人力配置是否合适？ 每位专业人员的技能如何？ 需要的培训是什麽？ 每个人在岗位上的表现如何？,8,此报告仅供中国平安保险公司内部使用。未经麦肯锡公司的书面许可，其它任何机构不得擅自传阅、引用或复制。,制定审计规则的原则,硬性规则 是否符合权限规定？ 是否符合时效规定？ 是否符合程序规定？ 是否符合条款规定？ 是否符合理算规定？,软性规则 是否己收齐必要证据？ 是否对存在疑点进行调查？ 是否作出正确的逻辑判断？,现行审计制度无法考核的部分,9,此报告仅供中国平安保险公司内部使用。未经麦肯锡公司的书面许可，其它任何机构不得擅自传阅、引用或复制。,评价成绩表 办案内容评估 无异议：一符合规定 些微疏失：不致造成结果 误判的小过失 严重疏失：可能周成误判 、纠纷或舞弊 的过失 参照规定层改进建议 参照寿险理赔导论 p.XX 起权案应於24小时内上报,检查表范例个案层次,核保审计个案审计表 主要项目 投保单填写 保额规定 主训体检标准 高额保件 财务状况 健康损伤项目评点 核保人意见 其它,共包含23条审计细则,核赔审计个案审计表 主要项目 报案及？报规则 受理与立案规则 核赔调查规则 核赔理算规则 赔付规则 时效规则 程序规则,共包含32条审计细则,10,此报告仅供中国平安保险公司内部使用。未经麦肯锡公司的书面许可，其它任何机构不得擅自传阅、引用或复制。,关键业绩指标之定义技术后勤部门,预期目标 对全国核保、核赔人的资历、技能按现需求能够确实掌握 依据人事档作为调动考核升迁、评聘的依据 在新版的LBS系统中应将人事档案数值？，以求资料更新的迅速性和一致性,核保室,核赔部,三、四级机构,二级机构,人事部,核保室,核赔部,核保室,核赔部,核保室,负责建立基本资料 平时每三个月向二级机构更新内容 遇有人员异动立即更新,保管全国核保核赔人事档案 依据人事档案作为调度、升迁、考核、评聘标准,更新审计结果,核保室,核赔部,总公司,负责管理本身及下属三、四级机构的人事档案 平时每三个月向总公司更新一次内容 若进行审计工作，则於次周向总公司更新,培训纪录 专业工作考评纪录 审计结果,基本资料 工作屐历 奖惩情况,人事资料卡*,正面,反面,* Seeappendix,11,此报告仅供中国平安保险公司内部使用。未经麦肯锡公司的书面许可，其它任何机构不得擅自传阅、引用或复制。,核保审计机构审计表 主要项目 核保人制度贯彻 作业绩效 核保作业培训 核保业务统计,共包含17条审计细则,核赔审计机构审计表 主要项目 核赔人制度贯彻 核赔作业品质 作业绩效 核赔作业培训 时效掌握 核赔业务统计 部门建设,共包含24条审计细则,检查表范例机构层次,12,此报告仅供中国平安保险公司内部使用。未经麦肯锡公司的书面许可，其它任何机构不得擅自传阅、引用或复制。,审计试点工作结果个别核赔人案例,件数 16,无异议 75%,此微疏忽 0,此微疏忽 25%,姓名 刘超,整体优势： 结案速度快，给付及时 尚存问题： 1. 申请人在理赔申请书上未亲笔签名 2. 申请日期不明 3. 调查力度不够 例：重大疾病索赔金额超过一万元，未进行调查 4. 保险事故原因与性质认定错误 例：被保险患慢性胃炎，胆囊炎30年并己确诊的案件，未调查且己赔付，核赔结论认定错误 5. 授权委托材料欠缺 例：赔案审核案后，被保险人或受益人未亲自领取保险金，没有委托其他人或己委托其他人但未提供有关委托手续的，代理人在无授权委扦书的情况下领取保险金,13,此报告仅供中国平安保险公司内部使用。未经麦肯锡公司的书面许可，其它任何机构不得擅自传阅、引用或复制。,审计试点工作结果个别核保人案例,审核件数 59,无异议 (件数) 50,占% 85%,机构 广州,优势： 核保时效强，保证了新契约承保的顺利进行 缺失 对被保人从事职业的审核不严，许多保单存在职业性质含糊不清，职业危险性无法判明的现象，如在工作性质样填写个体、私营、待业、职员等。例：保单404-405、404-46、404-40、404-41、404-50 体检规则行不力，达体检标准之投保申清未要求体检，例：404-07、404-37 对于健康损伤项目的评点存在 1) 对于危险因素的考虑久全面 2) 核保资料不全，导致对额外危险的把握不清，难以保证 评点的公平性与准确性 例：404-21具体情况及改进建议详见个案处理计表 核保人不签署核保意见,核保人 李广志,些微疏忽 (件数) 4,占% 6.5%,严重疏忽 (件数) 5,占% 8.5%,14,此报告仅供中国平安保险公司内部使用。未经麦肯锡公司的书面许可，其它任何机构不得擅自传阅、引用或复制。,审计规则的细什流程,制定初稿,随机抽取 平安长寿险50份 重大疾病险50份 97年度理赔案50件,每机构随机抽取 平安长寿险50份 重大疾病险50份并呈交97年1-7月所有理赔案件,结案覆核,优秀核保核赔人,平安麦肯锡小组,总公司核保核赔部,随机抽样,测试初稿并修订,完稿,寿险核保审计规,寿险核赔审计规,核保审计,核赔审计,15,此报告仅供中国平安保险公司内部使用。未经麦肯锡公司的书面许可，其它任何机构不得擅自传阅、引用或复制。,审计试点工作结果机构核保工作范例,一、业务方面 整体优势： 核保时效性强，保证了新契约承保的顺利进行 共同缺失 对被保人从事职业的审核不严，许多保单存在职业性质含糊不清，职业危险性无法判明的现象，如在工作性质样填写个体、私营、待业、职员等。此类保件约占总数的15% 体检规则执行不力，达体检标准之投保申请未要求体检，此类个案约占数的3% 对于健康损伤项目的评点普遍存在 1) 对于危险因素的考虑欠全面 2) 核保资料不全，导致对额外危险的把握不清，难以保证 评点的公平性与准确性 核保人不签署核保意见，审计保单中约95%以上核保意见样为空白 二、管理方面 核保作业统计均能按总公司要求进行 拒保、延期、加费卷票能详细分类归档主要缺失 单位内无经总公司授权职任的核保人 资深核保陆续离职，现有5名核保人有4名从业经验少於半年 曾发生部门经理签批承保意见或影响核保意见情形，如违背投 保规则主附险要求而仍予以同