ECMO简述,李双磊,1 CPB（5000例/年） 2 IABP（500例/年） 3 ECMO（60例/年）,CPB,IABP MECC,IABP,ECMO,离心泵-VAD,IABP+ECMO,ECMO支持下PCI,清醒ECMO,ECPR,(extracorporeal life support during cardiopulmonary resuscitation),ECMO TEAM,医生 14人 技术员、护士 3人 库房、战车 掌握切开、 穿刺置管技术 Protocol 工作制度 CHECKLIST制度 科研,ECMOExtracorpereal Membrane Oxygenation 体外膜式人工肺氧合,体外膜肺氧合技术,ECMO = 可以较长时间使用的部分体外 循环技术；,相当于在病人自身心肺循环通路上并联了一 套人工心肺辅助装置，承担部分心肺功能， 提供器官血液供应，期待自身心肺功能恢复。,辅助心脏 辅助肺脏 ECMO并非生理！,心力衰竭的治疗,心衰,药物治疗,IABP,临时辅助装置,长期辅助装置,好转,心脏移植,概念,1965年Spencer首次提出体外膜肺（ECMO）是能够提供循环和/或呼吸支持的机械辅助系统 ECMO是能够提供短时间（几天/几周）心肺辅助，以期心、肺恢复功能的体外循环装置,观念的理解,基础：体外循环 目的：心和/或肺辅助 特点：较长时间辅助（组成、抗凝、插管、管理 ）,ECMO的组成,泵 氧合器 气流计 变温器 监视器 环路和插管,Delphin+Capiox SP(Terumo),Bio-Console Pump Speed Controller and Bio-Pump,图4-5 各型离心泵泵头结构及示意图,图4-6 各型离心泵血流传感器,图4-7 各型离心泵控制装置,图 4-8 各型离心泵的手动装置,离心泵,Medtronic,Jostra,Terumo,驱动装置,MEDTRONIC,手摇把,QUADROX D,Silicone,Affinity,ECMO的组成,SvO2, Hct & SaO2,ECMO原理,引流病人静脉血至体外， 完成气体交换变为动脉血 后再输回患者体内的过程。,ECMO分类,VV-ECMO ：呼吸辅助 VA-ECMO ：心肺辅助 AV-ECMO ：体外排除二氧化碳,ECMO环路和插管,V-A ECMO（心肺辅助） V-V ECMO（肺辅助）,V-A ECMO,心、肺辅助,V-V ECMO,呼吸辅助,VA ECMO循环辅助插管方式,经股插管,经胸插管,VV ECMO插管,适应证,特点：多功能性、可携带性和易于外周血管插管 总体：药物无法控制（可恢复的）的心衰,适应证,目的： 期待心肺恢复 期待长期辅助装置 期待心肺移植,Bridge to recovery Bridge to decision Bridge to transplantation,适应证,心脏术后心肺衰竭 心脏骤停/心源性休克 呼吸衰竭 肺移植或左心室辅助装置术后,禁忌征,不可复性中枢神经系统损伤 严重慢性肺疾患 伴有重度预后不良性疾患（如终末期癌症） 免疫抑制性疾患 多器官功能衰竭,与禁忌证 相关的几个问题,慢性器官功能不全 肺动脉高压4 wood uints； 急性肾功能衰竭：心衰导致OK；慢性肾衰NO 肝功能衰竭：门脉高压、肝硬化为绝对禁忌症 年龄70岁,与禁忌证 相关的几个问题,介入时机：决定时机（第一次试图脱机循环辅助）6h生存率降低：44和14 辅助前心脏骤停史生存率降低：47和7,56,ECPR的概念,ECPR的定义： 心肺复苏期间的体外循环生命支持 ECPR的适应症（缺一不可） 住院期间发生难治性的心脏骤停 心脏骤停不可逆转或需要心脏移植 传统CPR无法维持有效循环 具备可以快速建立ECMO的条件,病人的处理,抗凝 1. 肝素初始剂量100IU/kg，酌情追加调整ACT180220秒 2. 流量1.5L/min，肝素加量,病人的处理,泵流量： 1.V-A 转流：TCO2.0L/min/m2，SvO270 2. V-V转流：通常4L/min使SaO290,病人的处理,氧流量管理 1.V-V Mode ： FiO2 : 1.0 , Gas flow : 10 L/min 2.V-A Mode ： FiO2 : 0.6 Gas flow: Blood flow 1 : 1 3.排除CO2主要靠Gas flow,病人的处理,呼吸机管理 目的使肺部得以休息，潮气容积大使肺部扩张好，PEEP防止肺部塌陷 呼吸次数依PaCO2调整,出血 & 抗凝,出血发生率60% 减少肝素可减少外科出血但增加凝血因子消耗性出血的风险 补充血小板100,000 FFP、冷沉淀物（需要时） 氨甲环酸、VII,ECMO预防感染,无菌操作 头孢三代 + 万古霉素 抗真菌剂 增加营养：鼻饲,镇静 降低氧耗，减少呼吸对抗（气压伤） 清醒ECMO 气切 出血 利于呼吸道管理、病人接受,镇静,咪唑安定芬太尼 IV 异丙酚 目的：防止插管脱出,脱机处理,心脏恢复 SvO2 75 脉压差 超声心动图：EF40 V-A 转流流量 TCO的10 %,VV ECMO的脱机,干体重、胸片改善、肺顺应性改善 切断气流一段时间（15 mins) 预想呼吸机设置 + FiO2 0.5 时血气满意,并发症,ECMO 本身故障 血管并发症 溶血 出血 感染 镇静 左室后负荷增加 社会经济问题,ECMO 本身故障,血泵 电源切断/停电 电池故障 机械故障 泵头泄漏 泵头内血栓形成：流量/转速；声音异常；溶血,ECMO 本身故障,氧合器故障 血浆渗漏 血栓形成 气栓产生 (气压过高) 漏血 包装错误,血浆渗漏,血栓形成,ECMO 本身故障,环路问题 泵前为负压：进气 泵后为正压：漏血 管路迸开 Stop Clamp do release run,血管并发症,插入过程： 穿孔，瘘道，夹层（切开较经皮穿刺更可靠） 血管阻塞 ： 血管内血栓形成，下肢缺血 插管位置不佳,溶血,负压正压 发现： 血红蛋白尿 血浆游离血红蛋白 肾损伤,溶血,治疗 更换ECMO 肾保护,出血,手术部位 ECMO 伤口 任何地方,出血,心包填塞 CVP ECMO 流量波动 PA 压 (肺血流 ) SvO2 ,出血,处理 手术止血 无肝素 输血小板等凝血因子,感染,无菌技术 强大抗生素：万古霉素头孢三代 缩短ECMO应用时间 股动静脉插管优于经胸插管,左室后负荷增加,LV 后负荷 LVEDP LAP 肺水肿, 肺出血 左室涨大 、室内血流郁滞血栓形成、血栓栓塞,左室后负荷增加,治疗 IABP LA 引流 肺动脉引流 人为ASD,转运,外科stand by!,Male 23y ARDS V-V ECMO Ambulance 150 Km 2h 30min,制度与文案,值班制度 知情同意书 ECMO病历 Checklist Protocol,