非计划性拔管标准化预防流程,一、目的,降低非计划性拔管,分析脱管原因： 1.意识不清，躁动患者无约束措施 2.管道固定不妥，连接处连接不紧密 3.患者不理解，无法忍受不适 4.翻身、移动患者时，活动幅度过大，管道受牵拉 5.固定带不合适或固定太松，如气管插管胶布被口水润湿、胶布太细或固定太松，患者用力呛咳时咳出、舌头顶出等 6.患者穿衣、吃饭等活动时不小心拔出 7.护士操作时，将管道一起拉出,二、评估,管道留置时间、部位、固定方式、局部情况、患者对管道耐受程度及管道危险度高中低分级,三、固定,ICU常见管道,导尿管固定,4,鼻肠管固定,5,气管插管固定,1,留置针固定,2,中心静脉置管固定,3,氧气管固定,6,气管插管固定,：,将 物 品 分 类。,中心静脉置管固定法,四、镇静、镇痛、约束,躁动患者：做好约束，遵医嘱使用镇静剂，镇静评分控制在4分 疼痛剧烈者：遵医嘱使用镇痛剂，将镇痛评分控制在5分以下 咽喉部置管不适者：可用银离子喷雾剂减轻不适,Ramsay镇静评分 不安静、烦躁 1分 配合，有定向力、安静 2分 对指令有反应 3分 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 4分 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 5分 深睡状态，呼唤不醒 6分,疼痛等级 (1)无痛分无痛 (2)轻度疼痛 :翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛 分：安静平卧不痛，翻身时疼痛 分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 分；安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛 (3)中度疼痛:安静平卧时有疼痛，影响睡眠 分；安静平卧时，间歇疼痛 （分开始影响生活质量） 分：安静平卧时，持续疼痛 分：安静平卧时，疼痛较重,(3) 重度疼痛:翻转不安，无法入睡，全身大汗，无法忍受 分：疼痛较重，翻转不安，无法入睡 分：持续疼痛难忍，全身大汗 分：剧烈疼痛，无法忍受 分：最疼痛，生不如死,五、宣教,有效标识，放置防管道滑脱警示牌，向患者及家属宣教导管的意义，重要性及管道滑脱危害和紧急处置,谢谢大家,