社区精神病人的应急处置 （仅供参考） 首都医科大学附属北京安定医院 北京市精神卫生保健所 郭红利,基本数据,云南省沾益县盘江镇龙凤村精神病患者茹某用自制梭镖杀死本村村民一人，砍伤两人。 广西柳州市柳江县里雍镇红花村精神病患者张某打人，致一死二伤。而这已是张某四年内第二次行凶。2006年8月，张某打死自己的母亲，其妻因劝阻被他用刀砍成重伤，送医院抢救无效身亡，14岁的女儿也被他砍中，还有一村民也挨了他一刀 黑龙江省大庆市龙凤区一男子用剪刀杀死12岁女儿的同学丁某，又杀死自己13岁的女儿，然后从自家五楼阳台上跳下身亡。据警方透露，该男子生前患有精神病,基本数据,安定医院司法鉴定科06-10年鉴定1010例，刑事案件：475例 47.03% 精神分裂症：105：22.11% 双向情感障碍：79：16.63% 精神发育迟滞：89：18.74%,前言,精神病人在病情波动期或疾病期由于精神症状的影响可能会随时造成肇事肇祸等突发事件。 为了保护患者本人及人民群众生命和财产的安全，避免事态的进一步扩大，对精神病人造成的突发事件应做到紧急处置，力争使其造成的社会影响降低到最小限度。,一、应急处置的对象,一般为肇事肇祸及滋事的精神病人,重点精神病人,是指既往有肇事肇祸史，或目前有肇事肇祸倾向的精神病人,（一）肇祸：,违反中华人民共和国刑法以及其他严重危害社会治安的且归属于犯罪行为的为“肇祸”。 如：杀人、纵火、投毒、爆炸、强奸等肇祸行为,（二）肇事：,1987年在天津召开的全国安康医院第一次管制会议，将精神疾病患者违反中华人民共和国治安管理处罚条例或地方治安管理条例，但未触犯刑法，例如拦截车辆、追逐异性、伤人毁物、自杀等肇事等行为但未导致被害人轻重、伤的，称为肇事,（三）轻微滋事：,是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情 例如:患者打、骂他人，或者滋扰邻里/扰乱秩序/出丑滋事/扬言闹事等威胁公共安全或者自身及他人人身、财产安全行为，尚不够行政拘留处罚，且没有造成生命财产损害的,冲动行为和暴力行为,冲动行为：指突然产生并通常会导致不良后果的行为 暴力行为：指故意造成财物或他人身心伤害的行为，攻击对象可以是自己、他人或物体。冲动和暴力行为不是一个精神症状，因为正常人也存在，这里则指受精神症状影响的异常行为 攻击的对象多为亲朋好友、熟人或邻居,冲动和暴力的常见原因,中毒 谵妄 痴呆或精神发育迟滞 精神病状态,（三）与冲动和暴力有关的精神症状包括：,幻觉、妄想、思维逻辑障碍、病理性激情、意识障碍，其中以妄想最多见。,（四）常见的原因和临床表现,精神分裂症 心境障碍 器质性精神障碍 精神活性物质滥用 人格障碍 偏执性精神障碍 家庭暴力,精神分裂症,冲动与暴力行为主要受幻觉和妄想影响所致。患者有被害妄想时，由于感到害怕可出现“自卫”心理；命令性幻听可指使患者攻击他人 也有一些攻击与暴力行为是精神病性紊乱和精神运动性兴奋所致，与幻觉妄想无关,心境障碍,急性躁狂发作的患者，可因激惹情绪、要求未得到满足或活动受限而出现冲动与暴力行为 抑郁发作患者担心自己的罪恶连累亲人或者自己死后无人照顾他们而感到可怜，即可以出现杀死亲人，在杀死自己的扩大性自杀,器质性精神障碍,无论是急性，还是慢性的脑器质性障碍（痴呆、精神你发育迟滞）都可以因为患者的判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪导致冲动和暴力行为 通常具有突发性、紊乱性、波动性和突然消失的特点 其中癫痫性人格改变的患者可因固执、报复和判断力下降等多因素影响而表现出冲动和暴力行为，更具有残热性和毁灭性,精神活性物质滥用,醉酒时，大脑处于去抑制状态，患者情绪不稳定、判断力和控制力受损，易导致冲动和暴力行为 酒依赖患者突然戒酒，可因易激惹或谵妄状态出现冲动和暴力行为 海洛因等物质依赖患者常因难以忍受的戒断症状而渴求药物或毒品遭到拒绝时，可出现冲动和暴力行为 可卡因过量可致躁狂样谵妄状态而出现严重暴力行为,人格障碍,反社会型人格障碍的诊断标准之一就是对暴力攻击的控制力差，攻击的对象相对比较泛化 边缘型人格障碍的攻击对象更多指向自身，作为控制或要挟他人的一种手段,偏执性精神障碍,患者可对其妄想中的人，如对嫉妒的配偶或钟情妄想的对象采取攻击行为 但妄想具有系统性、内容固定且有一定的现实基础，以及人格相对完整是此类障碍患者的特征,家庭暴力,主要是夫妻暴力和儿童虐待。包括躯体暴力、言语暴力和性暴力,三、肇事肇祸危险性评估,如何预测哪些精神病人发生肇事肇祸的危险性大？对重性精神疾病患者肇事肇祸行为产生的机制目前知之甚少，预测有较大的困难,（一）肇事肇祸行为与哪些因素有关,根据目前的研究，以下情况与肇事肇祸行为的发生有极为密切的关系： 男性，青壮年 既往有攻击、冲动行为或犯罪史 既往有严重自伤、自杀行为史 既往有药物、酒精滥用史 目前有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状 目前有攻击性、威胁性语言或行为 目前有明显的社会心理刺激 目前有药物、酒精滥用史 目前缺乏较好的社会支持系统 具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征或反社会型、冲动型人格障碍 早年不良家庭环境，遭受父母虐待,其中重要的指标：,在以上因素中对于评估、预测肇事肇祸行为较为重要的有： 男性患者 既往攻击冲动行为 严重自伤、自杀史 目前的精神症状和攻击性、威胁性语言或行为,（二）社区精神分裂症患者攻击行为预测表,说明：如果攻击指数总分大于非攻击指数总分，即预测患者将会发生攻击行为，攻击指数总分小于或等于非攻击指数总分，即预测患者将不会发生攻击行为,(三）暴力行为分级,考虑到可操作性，将暴力行为从轻到重定为以下5级： 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。无论在家里还是公共场合,举例,2008年3月3日，民警在天安门地区查获一携带2把菜刀的精神异常女子。（后被北郊医院诊断为精神病人） 肇事肇祸分级： 某女，经常说邻居总在说她，在家谩骂邻居，扬言要找邻居算帐，一直没有采取过任何行动。 肇事肇祸分级：,举例,某精神病人在大街上用砖头将停靠在马路上的汽车玻璃打碎。经家人劝说，停止砸汽车返回家中。 肇事肇祸分级： 某精神病人用手想掐死自己的母亲，母亲反复劝阻无效，后自行停止。母亲脖子上留有很深的掐痕。 肇事肇祸分级：,举例,某精神病人在家每次觉得不高兴，就在家里扔东西，昨天将自己家的电视砸坏。 肇事肇祸分级： 某精神病人病情一直平稳，最近认为邻居总将自己的情况汇报给社区医生和居委会，感到很生气，当着邻居的面，将自己的一盆花用开水浇死，并多次将砖头扔到邻居的院中，砸坏邻居家的玻璃。 肇事肇祸分级：,举例,某精神病人春节期间将其药物放到了他处，未到取药的时间又去医院取免费药物，医生按规定未给其药物，需要自行购买，患者很生气，与医生发生争执，生气后摔门而走，期间把手弄伤出血。自己在外购买酒精擦洗，后又来门诊要求医生开药。医生未按其要求给药，患者将酒精泼到医生身上。 肇事肇祸分级：,举例,段某某，男，住址阳坊镇，患精神分裂症。 2009年5月15日中午，段与父母一起吃午饭，午饭后三人分别进入自己房间休息。10分钟后，段发现母亲睡着后，拿了一把菜刀奔向父亲房间，向父亲的脚坎去，当时他的父亲还没有睡着，发现情况后立即大声呼叫，并拿被子去挡。但是脚还是被砍了两刀，随后又向其面部坎去，致其鼻部受伤。 这时，段母闻声赶来，急忙找人将丈夫送往261医院急救。得知此情况后，镇精防员立即与阳坊派出所，大队负责人赶往段家，对其母亲做通思想工作，当日就将病人送往精神卫生保健院治疗。 肇事肇祸分级：,四、社区精神病人突发事件处置工作,需要应急处置的几种情况 参与现场处置的人员及处置原则 处置工作中注意事项 应急处置方法 依法按程序处置,（一）需要应急处置的几种情况,精神病人在家中出现冲动行为，家属打电话要求出警的 精神病人或可疑精神病人在居民区、单位、各类公共场所等地出现肇事肇祸行为，有人打电话或报告要求出警的 精神病人轻微滋事或有其他严重威胁公共安全或者他人人身、财产安全行为情形需要紧急处置的,（二）参与现场处置的人员及处置原则,民警出现场后，认为需要精神卫生医务人员出现场协同处置的，可通知肇祸滋事发生地的精防医生到现场参与处置。必要时，可请区县肇事肇祸处置队参与现场处置 处置队中的医务人员负责判断肇祸滋事者当时的精神状态，根据患者情况进行言语安抚或心理疏导，劝说患者配合治疗。公安民警负责依法对患者进行保护性约束，控制当事人,（二）现场处置的人员及处置原则,对病情波动出现轻微滋事行为，可根据患者家属的要求，护送病人去精神专科医院诊治；对家属不同意送入院诊治的，签订责任书，责成家属护理。经劝说仍不能停止的，且又加重倾向的，可根据依据北京市精神疾病患者强制治疗实施办法，由公安部门强制送区县指定精神专科医院诊治 对病情波动出现的严重肇事肇祸行为，由办案机关立案审查，原则上送羁押场所依法羁押，申请进行精神病司法鉴定；因病人精神症状明显、难以控制的，经区县公安局及分县局主管领导批准，由办案机关送强制治疗管理处留院观察鉴定,（三）处置工作中注意事项,保障周围群众的安全。 应尽快疏散围观群众，划定警戒范围。尤其是在学校、闹市区等人口稠密地区，应注意保障群众的安全 病人家属的安全。应尽快将病人家属与病人隔离，并转移到安全处。说服亲属不要单独行动，必要时派人跟随病人家属。防止病人出现伤人等情况,（三）处置工作中注意事项,参与处置现场的工作人员的安全。民警和参与处置的医务人员要有自我保护意识，根据情况采取一些个人防护措施。如果现场情况复杂，精神病人手持刀棍，或者声称有武器，则“宁可信其有，不可信其无”。不能掉以轻心，应严密组织，服从统一指挥，协调行动，避免受伤,（三）处置工作中注意事项,精神病人的安全。需要采取有效措施，防止病人发生生命危险，如防止病人从高处坠下、跳楼、跳井等。护送病人途中应注意安全，防止病人跳车、逃脱、自伤等情况的发生 其他安全考虑，如现场环境和重要设施的安全，应尽快移走病人周围可能被病人当作武器的物品（暖瓶、工具等），清理现场环境的危险品，必要时应关停现场的煤气、水、电。若已出现伤者，应尽快移走救治。若遇病人劫持人质，则应优先考虑人质的安全,（四）应急处置方法,分为： 言语性安抚、 保护性约束、 紧急药物控制三种，可分别应用，也可根据情况联合应用,（四）应急处置方法,技巧： 允许发牢骚、宣泄 开张白 体态,言语性安抚,接触病人时，尽量保持开放的身体姿势，避免直接的目光接触。沟通开始时，要注意做出尊重、理解、安慰和保证的反应，使用尊称，礼貌问候，使病人感到亲切。安抚患者情绪，分散病人注意力，但前提是不要随意打断其讲话,要善于倾听。要多做言语的安抚，以减少患者的恐惧。不要直接向患者的异常表现发出挑战。做到语言没有蔑视，动作没有攻击，口中没有否定,言语性安抚,对精神病人的言语安抚应适可而止，通过对话和运用谈判技术劝诱病人停止冲动行为，可以用好言好语抚慰病人，答应病人的任何要求。 应避免威胁、恐吓或激怒对方。由于严重精神病状态下的病人或有器质性疾病的病人，其冲动行为是很难用言语安抚和对话的方式解决，必要时可采取以下措施。,保护性约束,在采用对话的方式仍不能使病人配合的情况下，就只能采取身体约束的方式。约束病人应有适当的人员参与，熟悉躯体约束的技术，注意防止因约束过紧或不当而造成肢体损害，或者因过松而致病人逃脱 约束过程中应防止被病人咬伤或抓伤。也应注意保护病人，防止骨折等情况的发生 在对病人进行约束时，一般由公安民警执行,保护性约束,（2）约束带的选择：首先选择制式约束带。在没有制式约束带的情况下，约束带的选择原则为：宜宽不宜窄，宜粗不宜细，宜软不宜硬；尽可能不使用手铐,