第八章 评判性思维和临床护理决策,一、科学思维 二、评判性思维 三、临床护理决策,一、科学思维,1 思维（thinking） 思维：是人脑对客观事物间接的、概括的反应，是借助语言实现的、能揭示事物本质特征及内部规律的理性认识活动，属于认知过程的高级阶段。 特征：概括性、间接性、逻辑性、物质属性,思维的生理机制： 思维的生理机制是思维产生的基础。 感知活动主要是第一信号系统为主的反射活动。 思维活动同感知过程不同，它是主要与第二信号系统（人的言语活动）为主的密切联系的分析综合活动，是两种信号系统的协同活动。,2 科学思维（scientific thinking） 科学思维：是人类智力系统的核心，是人类在学习、认识、操作和其他活动中所表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等所组成的综合思维。,观察外部行为及各种事实寻求内在变化规律，为科学思维提供依据。,归纳是从个别或特殊中概括出一般知识。,分析是把客观对象分解为各个部分、单元、环节及要素，并认识各部分的地位与作用。,演绎是从一般性知识中引出特殊或个别性知识,综合是把认识对象的各个部分有机地结合成整体，认识对象整体性质,科学思维的形式 逻辑思维：是在感性认识的基础上，运用概念、判断、推理、论证等形式对客观事物间接、概括的反应过程，是科学思维最普遍、最基本的形式，包括形式逻辑思维和辩证逻辑思维两种形式。 非逻辑思维：包括形象思维和直觉思维。 创造性思维：从广义上讲是指在创作过程中发挥作用的一切形式思维活动的总称，从狭义上讲则是专指提出创新思想的思维活动。 数理思维 评判性思维,二、评判性思维,1 评判性思维的概念 评判性思维（critical thinking），由20世纪30年代德国法兰克福学派提出。 “critical”一词来源于希腊词“kritikos”，意思是提出疑问、弄清本质、并加以分析、判断 评判性思维的概念主要来自哲学和教育学领域，目前尚不统一。学者们主要从认知过程、思维判断过程、思维能力等不同角度等进行阐述。,Kataoko-Yahiro和Adamas等人将评判性思维定义为一种思维过程。 美国哲学学会将评判性思维定义为一种思维判断过程，认为评判性思维是一种有目的、自我调整的判断过程，这种判断建立在对特定情景运用一定标准，采用循证、科学方法进行分析、评价、推理、解释和说明的基础之上。,2 评判性思维组成,智力因素 认知因素解释、分析、评估、推论、说明、自我调控 情感态度因素自信负责、诚实公正、好奇执着、谦虚谨慎、独立思考,3 评判性思维的特点,主动思考过程：对外界信息和刺激 他人的观点 “权威”的说法,积极思考， 运用知识技能， 作出分析判断。,质疑、反思过程：不断提出问题产生新观点； 注意反思过程的合理性， 客观判断相关证据， 坚持正确方案，纠正错误选择。,审慎开放过程：审慎广泛收集资料，分析寻求原因和证据， 理性思考，得出结论。 同时要有高度开放性，听取交流不同观点 使结论正确、合理。,4 评判性思维的层次,5 评判性思维的标准,智力标准： 包括：具有清晰、准确、详尽、正确、 相关、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当和公正。,专业标准：伦理标准 评价标准 专业责任标准,评判性思维的专业标准,伦理标准：以关怀、人道及负责的方式面对服务对象，以职业道德伦理标准作为行为指南。 原则：自主、公正、诚实、仁慈、保密、负责。 伦理行为：用专业标准、伦理守则和权利法案来指导。,评价标准：以相关临床机构和专业组织发展所设定的护理标准 为基准。 分类：第一类：对有关临床现象的识别标准。疼痛 第二类：对药物治疗中相关现象的识别标准。副作用 第三类：对健康教育效果有效识别的标准。患者复述,专业责任标准：明确护士在提供护理服务中承担的责任和义务 来源：国家相关指导方针；护理明确规定的标准、专业学会制定的实践指南、专业组织的实践标准,6 评判性思维在护理中的应用,在护理教学中的应用 教师在发挥自身主导作用的同时，充分发挥学生的主体作用，给学生充分的自主权和选择权。 在教学过程中创造平等 民主的师生关系，鼓励学生积极参与、思考、质疑、争论，敢于大胆提出自己的独立见解,单纯传授知识与融合护理 评判性思维教学的区别,在护理临床实践中的应用 应用评判性思维可以帮助护士进行有效的临 床护理决策，为服务对象提供高质量的护理服务。 在护理管理中的应用 可以使护理管理者在决策过程中能够有效的对传统的管理思想、方法进行质疑，对各种复杂现象、事物与人群进行有效分析、判断，作出恰当决策。 在护理科研中的应用,7 护理评判性思维能力的测量,加利福尼亚评判性思维技能测验（California Critical Thinking Skill test, CCTST） 包括34个测试项目，分为分析、评价、 推论、归纳推理和演绎推论5个子量表 Watson-Glaser评判性思维鉴定量表（ Watson-Glaser Critical Thinking Appraisal, WGCTA） 主要测试评判性思维能力中的逻辑推理能力及 创造力。量表包括80个项目，5个类别。,其他方法 加利福尼亚评判性思维心智评估量表 （CCTDI） Ennis-Weir评判性思维短文测试 （EWCTET） Cornell评判性思维测试（CCTT）,8 评判性思维与创造性思维的关系,评判性思维与创造性思维的区别,三、临床护理决策,临床护理决策是护理临床实践的重要组成部分。 在临床实践中，护士必须通过评判性思维正确解决临床问题，满足服务对象康复的需要。 评判性思维是决策的思想基础，而决策是评判性思维的最终目的之一。,1 临床护理决策的定义,决策：是对不确定的问题，通过一些定量分析的方法，从众多备选方案中选定最优议案的过程。 临床护理决策：在临床护理实践过程中，护士做出的关于服务对象护理专业决策的复杂过程。临床护理决策过程要求护士进行周密的推理，以便根据服务对象情况和首要问题选择最佳方案。,2.临床护理决策的类型,确定型临床护理决策：事件结局完全确定的决策。 风险型临床护理决策：结局未定，概率估计作出的临床决策。 不确定型临床护理决策：结局不能肯定，相关事件的概率也不能确定的情况下护士所作出的决策。,3 临床护理决策模式,服务对象决策模式 护士决策模式 共同决策模式,评价和反馈,明确问题,陈述目标,选择方案,实施方案,4 临床护理决策的步骤,5 临床护理决策的影响因素,价值观 个体因素 知识及经验 个性特征 环境因素 与护士本人有关的情境因素 情境因素 与决策本身有关的因素 决策时间的限制,6 临床护理决策与循证护理,循证护理 (又称实证护理或以证据为基础的护理)是以有价值、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找并运用证据，对服务对象实施最佳的护理。 循证护理的步骤 明确需要解决的问题收集信息并列出证 据评价证据使用最有效的证据评价应用证据后的效果,临床护理决策与循证护理的关系,护士在临床护理决策中要使用评判性思维，循证护理也是其决策中最常用的方法之一。 循证思想使护理决策更具科学性，提高了临床护理决策的有效性。,7 发展临床护理决策能力的策略,发展评判性思维能力 发展评判性思维能力的条件 创造评判性思维气氛 提高护理教师的评判性思维能力 培养评判性思维的情感态度,发展评判性思维能力的方法,实践反思法 归纳性思维的教育模式教学法 苏格拉底询问法 采用促进评判性思维的九个问题,实践反思法的反思内容,服务对象的健康问题，问题的依据； 临床情况与教学和学习者想象中的情况有所不同，如何评价； 在临床实践中学习者观察到的行为和态度，这些行为和态度的合理性； 与服务对象沟通的方法、技巧、效果； 运用所学知识解决的临床问题； 实践者的情感和态度发生的变化； 在实践中产生的新观点或疑问等。,采用促进评判性思维的九个问题,期望达到的主要结果是什么？ 为了达到主要结果，应提出哪些问题？ 在什么样的环境下？ 需要哪些知识？ 允许误差的空间有多大？ 决策的时间有多少？ 可利用的资源有哪些？ 必须考虑哪些人的意见？ 影响思维的因素是什么？,促进临床护理决策能力发展的其他策略,遵守政策和法规 熟练运用护理程序 熟悉护理常用技术 注意运用其他资源,谢谢！,