冠脉支架的选择及置入技术,1,冠状动脉支架的历史,1964年，Charles Dotter医生首先提出经皮植入支撑物以保持病变血管管腔完整性的设想，并把这种支撑物称为支架 1977年第一例PTCA 1989年，冠状动脉支架问世 2000年药物洗脱支架开始应用研究,2,冠状动脉支架的分类,自膨胀支架（self-expanding stent） 球囊扩张支架（balloon-expandable stent）,3,根据支架植入的方式分类,冠状动脉支架的分类,缠绕支架/coil stent 环状支架/ring stent 管状支架/tubular stent 网状支架/mesh stent,4,根据支架的结构、设计分类,冠状动脉支架的分类,高可视性（high radio-opacity） 中可视性（moderate radio-opacity） 低可视性（low radio-opacity）,5,根据X线下的可视性分类,冠状动脉支架的分类,医用不锈钢支架（316L stainless steel）：如MULTI-LINK、AVE GFX，Cypher,Taxus和Taxus Liberte, Firebird，Partner,Excel支架等 钽金属支架（tantalum）：如Wiktor 支架 带有铂金属核心的钴合金支架（cobalt alloy with platinum core）：如Wallstent 镍钛合金支架（nitinol）：如Radius、Paragon 支架 新型钴合金支架（cobalt alloy）：如Endeavor和Endeavor Resolute，Xience V,Firebird 2 铂铬合金支架 ：如TAXUS Element ，PROMUS Element 金属被膜支架（covered stent）：如Jostent coronary stent graft,6,根据支架的材料分类,冠状动脉支架的分类,金属裸支架（bare metal stent） 涂层支架和药物洗脱支架（drug eluting stent）,7,根据支架表面是否经过特殊涂层处理分类,冠状动脉支架的特性（一）,生物相容性（biocompatibility） 柔软性（flexibility） 跟踪性（trackability） 通过性（crossability） 可视性（radio-opacity） 可靠的伸展性能（reliable expansion）,8,冠状动脉支架的特性（二）,金属表面积（metallic surface area） 径向支撑力（radial force） 缩短率（percentage shortening on expansion） 球囊通过已释放支架的可能性（recrossability of expanded stent） 弹性回缩率（recoil） 预装支架命名压（nominal pressure） 概率破裂压（rated burst pressure）和平均破裂压（mean burst pressure）,9,支架的适应证,用于处理球囊扩张后血管急性闭塞或有急性闭塞危险的病变是支架应用早期最主要的适应证 降低介入术后的残余狭窄，获得足够大的管腔直径，防止血管的弹性回缩，预防再狭窄应该是目前支架使用的主要适应证 药物洗脱支架适应证进一步拓宽,10,支架植入的技术要点（一）,指引导管的选择 较强的支撑力：近端血管迂曲、成角、钙化病变、远端血管病变及长节段病变植入长支架时尤为重要 左冠脉：XB、XB LAD、EBU、Voda、左Amplatz等 右冠脉：XB RCA、XB R、右Amplatz等 合适的直径：通常6F或7F，必要时可选5F，既能容纳支架等器械顺利通过，又尽可能避免刺激或损伤冠脉开口。,11,支架植入的技术要点（二）,导丝的选择：可操控性和支撑力 病变预扩张 病变狭窄严重、迂曲成角、钙化时为减少支架前进的阻力、避免支架脱落，一般应进行预扩张 。 预扩张球囊通常比靶病变参照血管直径小0.5 mm。 对严重钙化病变可先行旋磨，然后再酌情植入支架。 当病变狭窄不很严重、无明显钙化及成角、病变近端血管无明显弯曲时，有经验的术者可以不经球囊预扩张而直接植入支架。,12,支架植入的技术要点（三）,支架选择 需综合考虑支架通过性、径向支撑力、柔软度、网眼大小 支架与血管直径之比为1.1比1为宜 支架植入过程中 应将Y连接头止血阀充分放开，使支架通过时无任何阻力 在支架释放前，应确认支架定位是否满意，如为偏心或有螺旋形撕裂的病变，应行多个角度投照 使用药物洗脱支架，则不主张移动球囊位置行后扩张，如果支架两端血管直径相差较大，应换用较大直径的短球囊对血管较粗的一端行后扩张,13,支架植入的技术要点（四）,同一血管植入多个支架时的顺序 长节段病变需要植入多个支架时，应先远后近，尽量避免穿过近端支架再植入远端支架 对于严重弯曲的血管，有时确实需要先在近端植入支架以抻直弯曲血管段，方便远端支架通过。 支架植入后球囊再扩张 应选择耐高压（非顺应性）球囊 球囊与血管比例1.01.1比1，压力多选择1416 atm 血管内超声（IVUS）对确定血管腔的真正大小、指导支架植入后的高压力球囊再扩张及判定支架植入效果有一定帮助。,14,药物洗脱支架 （Drug eluting stent，DES）,三个基本成分 支架平台 涂层基质 生物活性药物,15,理想DES应具备的特征,具有明显的抑制内膜增殖的作用，将再狭窄率降低至10以下，作用途径可能是抗血栓形成、抗炎症反应、抗增殖效应； 不影响靶血管局部正常的损伤修复过程，植入支架后能快速内皮化而且无或只有轻微新生内皮形成； 不增加早期及晚期血栓形成的风险； 无边缘增生效应； 无晚期动脉瘤形成、延迟再狭窄现象，不促进动脉粥样硬化反应； 具有生物相容性，无毒性。,16,药物支架本身应具有的特点,有理想的几何形状以保证均匀的药物分布； 植入后支架与血管壁紧密贴合以保证有效地将药物释放到血管壁； 有一定的可视性以保证精确定位，尤其是需要植入多个支架时能保证既不重叠过多又不在两个支架之间留下缝隙； 不引起炎症反应和血栓形成；不影响分支血流及对分支的介入操作； 对各种复杂病变都能顺利植入。,17,对支架涂层基质的要求,能精确地控制药物释放（释放时间-剂量曲线）； 药物涂层具有一定的弹性，在支架膨胀过程中不会裂开、撕脱； 不影响药物的药理特性； 不影响支架的结构和操作性； 稳定，经济，方便消毒灭菌。,18,对所携带药物的要求,有明确的作用机制 被动抗栓作用：磷酸胆碱、肝素、碳化物、硅碳合金 主动抗增殖作用：雷帕霉素及其类似物、紫杉醇及其衍生物、放线菌素D等 有精确的药代动力学数据 有明确的治疗剂量和中毒剂量 根据患者和血管解剖情况不同可以调整剂量 具有联合应用其它药物的可能性 轻微的全身和局部毒性反应，在所用的剂量和释放动力学特征下具有良好的血管相容性 方便消毒灭菌，制备成带药支架后能维持一定时间的稳定，且价格不高,19,DES分类,非生物降解药物洗脱支架 西罗莫司(sirolimus)（雷帕霉素）洗脱支架（SES）：Cypher, Cypher Select; Firebird,Firebird 2；Partner 西罗莫司衍生物洗脱支架 依维莫司（everolimus）洗脱支架（EES）：XIENCE V ，PROMUS Element . 佐他莫司（zotarolimus）洗脱支架（ZES）： Endeavor ，Endeavor Resolute 紫杉醇(paclitaxel)洗脱支架（PES）：TAXUS Express ，TAXUS Liberte， TAXUS Element ；垠艺支架 生物降解药物洗脱支架 金属支架+生物可降解涂层+特异的药物，如聚乳酸为载体的国产药物洗脱支架Excel 可生物降解的特殊合金（如镁+稀土材料）直接携带药物 携带药物并可完全生物降解的组织工程支架,20,DES的适应证和禁忌证,适应证 合并糖尿病的冠心病患者 小血管、弥漫病变 分叉病变、开口处病变、慢性完全闭塞病变、多支血管病变、无保护左主干病变、支架内再狭窄病变、桥血管病变等 禁忌证 大量血栓病变 无法完全扩张的病变 不能耐受阿司匹林和氯吡格雷治疗及抗凝治疗禁忌证的患者 不适宜介入治疗或支架治疗的患者 对316L不锈钢、支架或涂层药物过敏的患者,21,可考虑使用金属裸支架的临床情况,服药依从性差的患者 近期需要行非心脏手术的患者 预期寿命较短或伴随其他不适宜用药物洗脱支架的患者,22,DES的操作要点（一）,支架类型的选择：（目前临床上应用较多的DES） 进口DES：PROMUS Element ,TAXUS Liberte（波士顿公司）,Xience V（雅培公司）, Endeavor Resolute（美敦力公司） 国产DES：Firebird 2（微创公司），Partner( 乐普公司)，Excel（吉威公司）等 支架长度的选择 支架的长度以完全覆盖住病变（或损伤的血管段）为宜，应从“正常”到“正常”，支架的两端均应超出病变35mm 支架直径的选择 支架与血管的直径比为1.11.2:1，支架直径和靶病变血管直径差异以0.5mm以内为宜，避免采用小支架植入后用大球囊扩张（如2.5mm的支架用3.5mm以上的球囊后扩张）,23,DES的操作要点（二）,预扩张 基本原则同金属裸支架，如果病变狭窄程度重、中重度钙化、血管成角等病变需要行预扩张，以免支架植入失败或植入过程中损坏支架，尤其是支架的涂层 预扩张的原则是尽量减少对病变血管壁及邻近血管段的损伤，尤其是药物支架不覆盖的血管段，即球囊长度应短于支架长度，尽可能不累及到邻近的正常血管段 宜采用小球囊（较靶血管小0.51.0mm）、低压力扩张 药物洗脱支架释放压力和后扩张 在支架直径适当的情况下，推荐1216 Atm 释放支架，并酌情行高压后扩张，确保支架完全贴壁且扩张充分，但不主张过度后扩张。 在左主干病变、长节段病变或造影结果不满意的情况下应行IVUS检查，了解支架膨胀和贴壁情况 选耐高压的短球囊在支架内后扩张，后扩张压力需要根据所选球囊和血管的直径、支架膨胀和贴壁情况等来决定。后扩张时球囊不要损伤到支架未覆盖的部位，不主张植入支架后部分回撤球囊在支架近端高压扩张,24,DES的操作要点（三）,支架重叠置放问题 长节段病变需植入2个以上支架时，应重叠23mm左右，以避免支架间出现无药物覆盖的间隙（gaps）而增加并发症或再狭窄率 第二枚支架定位时要熟知不同种类和不同型号的支架存在的缩短率（0.31mm），保证重叠段足够长 两支架重叠部位需进行高压后扩张 一般不主张在同一支血管内重叠植入携带不同药物的支架。 血管内超声（IVUS）：复杂病变或冠脉造影结果不理想的病例可使用IVUS指导和判断药物支架的植入效果尤其是左主干病变等高风险病变,25,DES的并发症,支架内血栓 早期血栓形成（术后30天内） 急性（术后24小时内） 亚急性（术后1-30天） 晚期血栓形成（1个月-1年内） 极晚期血栓形成（1年以后） 迟发型支架贴壁不良 支架断裂,26,DES围术期用药（一）,术前用药 阿司匹林（ASA）：术前已经接受长期ASA治疗者术前服用100300mg，以往未服用ASA者术前至少2h，最好24h前给予300mg 氯吡格雷的负荷剂量300600mg，并建议在术前至少6h以上给予；术前6小时内给药或急诊介入治疗时推荐用600mg负荷量 其他用药与普通金属裸支架植入术相似。 术中用药：与普通金属裸支架相似。,27,DES围术期用药（二）,术后用药 阿司匹林： 对于无ASA过敏或高出血风险的患者，口服100300mg/d，BMS至少服用1个月，雷帕霉素洗脱支架服用3个月，紫杉醇洗脱支架服用6个月，之后改为100mg/d长期服用； 对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75100m