XX市计划生育情况审核表审核用途招工招干 评优评先 土地审批工作调动 户籍迁移 职称晋升其它： 联系电话审查对象姓名（配偶）出生年月年 月 日年 月 日身份证号码户籍地址 现居住地址工作单位婚姻现状未婚初婚复婚再婚离婚丧偶未婚初婚复婚再婚离婚丧偶 婚姻变动日期（未婚不用填写）： 年 月 日 现有子女子女姓名性别出生年月是否政策内生育 男 女 年 月 是 否男 女 年 月 是 否男 女 年 月 是 否是否应征收社会抚养费 是 否征收日期 年 月应征 元，已征 元是否已满“一票否决”期限 是 否以上情况属实，如有弄虚作假，愿承担相应法律责任。申请人签名： 日期： 年 月 日审查对象户籍地村（居）委或单位意见户口所在地镇（街）人口计生办意见上级卫生计生局意见 经办人： （盖章） 年 月 日联系电话： 经办人： （盖章） 年 月 日联系电话： 经办人： （盖章） 年 月 日联系电话： 注： 1.本表格由对象如实填写，在办理本市入户、入学、评优评先、批地审核等事宜时，由村（居） 委和镇（街）两级计划生育部门加具意见并盖公章即可，不需要到XX市卫计局加具意见； 2.本表格一式两份，计生部门存底一份，递交有关部门一份。涂改无效，有效期90天。