设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式：请核定项目类 别: 名 称: 选 址 所有制形 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目: 01.预防保健科/02.全科医疗科投资总额:其 他提交文件目录：（1）可行性研究报告（2）选址报告（3）建筑设计平面图（4）资信证明（5）土地使用证明（6）申请人资质条件 设置单位（人）： （章）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。3