心电图标准化与解析解读,侯英楠,心电图标准化与解析指南,心电图临床应用已达107年，获诺贝尔医学奖85年，成为第四大临床常规检查。在急性冠脉综合征的诊疗中，心电图早期检出对早期干预功不可没，同时也是诊断心律失常最有效的手段。此外，还对电解质紊乱、遗传性心电异常和心脏结构异常、抗心律失常药物或其他药物的监测、非心脏手术术前的评估、筛选高危职业个体等起到重要作用。,1978年，ACCF(美国心脏病学会基金会）推出心电图专家共识，包括心电图解析和术语标准、数据库开发、心电图记录的质量、计算机诊断心脏病、心电图的临床应用、心电图性价比以及心电图未来方向等诸方面。欧洲也随即推出了心电图量化的国际通用标准（CSE）。1990年，AHA（美国心脏协会）发布了计算机心电图技术推荐标准，1992年，AHA/ACCF联合发表了心电图应用指南。,随着计算机技术的迅猛进展，数字信号采集与处理、自动测量、自动诊断等方面均取得了长足发展，对心电图的标准化提出了新挑战。基于此，AHA联合ACCF、HRS（美国心律学会）对心电图标准化和解析进行更新，并被国际计算机心电图协会认可。 本次更新旨在： 审核目前记录和解析心电图的技术现状。 简化和统一各种描述性的诊断术语。2007年发表了“心电学及其技术”、“心电图术语”两部分，2009年3月最新发表了后面四部分：“室内传导障碍”、“ST段，T波，U波和QT间期”、“心腔肥大”和“急性心肌缺血梗死”。,指南分六部分,前两部分为2007年发表内容： “心电图及其技术” “心电图诊断术语 ” 后四部分为2009年3月发表内容： “室内传导阻滞” “ST段、T波、U波和QT间期” “心脏肥大” “急性心肌缺血/梗死”,68-,第一部分 心电图及其技术,1.解释常规心电图及其相关技术关系，帮助理解现代心 电学； 2.确定心电图规范标准； 3.明确导联安放位置、心电图测量和记录方法，规范自动测量、自动分析结论。,68-,该部分阐述静息心电图及其技术之间的关系，讨论心电图的代表波形及其测量方法，特别强调了能够自动测量、自动导出诊断报告的数字信号采集及计算机信号处理技术，并重申了导联位置、记录方法及波形。,包括心电信号采样和处理、低频和高频滤波技术、导联及波形测量技术、同步采集导联综合测量技术、心电图压缩数据的传输、存储和恢复、肢体导联和胸前导联的电极放置、标准肢体导联来源及导联间关系、加压肢体导联来源及胸前导联、同步采集导联现状、标准导联交替排列信息形式、躯干和肢体导联位置的变化、导联数量减少与增加、肢体导联与胸前导联切换、导联位置错误、心电图自动化解析等诸方面。,专家共识推荐选择性使用Cabrera肢体导联排列顺序，应避免将具体导联分为前壁导联、下壁导联及侧壁导联。应按正规导联系统命名划分，分为、aVR、aVL、aVF及V1-V6导联。可依据ST段改变出现的相应导联来判断缺血/梗死部位，在缺血/ 梗死区定位时，仍推荐使用前壁、下壁等名词。,（一）标准导联排列顺序,双极肢体导联,单极肢体导联,爱氏定律,六轴系统,Cabrera提出的肢体导联排列顺序已经应用25年，2000年欧洲心脏病学会和美国心脏病学会（ESC/ACC)指南推荐其作为12导联心电图的通用排列方式。Cabrera排序除有助于心肌缺血梗死的定位外，也有助于计算额面电轴。-aVR的应用还有助于提高梗死相关血管的判定、危险性评估等。,目前心电图诊断心肌缺血/梗死的ST段诊断标准中“2个或2个以上相邻导联ST段抬高超过正常上限”，这里相邻导联是指解剖学相邻导联即按解剖学顺序排列的相邻导联。常规标准心电图中，胸前导联V1V6是从右前至左侧的解剖学顺序排列，但肢体导联则不然，肢体导联按解剖学顺序排列，从左上至右下依次为aVL、-aVR（aVR导联的负向+30）、aVF、.这种排列顺序称Cabrera排列方式。,胸前导联,电路连接方式,Cabrera导联图示,Cabrera导联 反映心脏额面的解剖毗邻关系，即从左上、基底部到右下； 表现为aVL、I、-aVR（导联aVR反转）、aVF和导联。 胸前导联 反映心脏横面的解剖毗邻关系； 即从右前方（V1）到左外侧（V6）。,68-,图7 威尔逊肢体导联图示,0,+30,+60,+90,+120,-30,-150,68-,常规12导联排序：肢体导联P、QRS、T波无演变规律,68-,Cabrera导联排序：肢体导联P、QRS、T波有演变规律,68-,（二）躯干和肢体导联位置的变化,专家共识指出，通过躯干电极记录的心电图不等同于标准心电图，坐位和立位记录的心电图也不等同于标准卧位心电图，特殊位置记录的心电图必须清楚标明。,不同体位心电图描记,仰卧位,左侧位,右侧位,坐位,立位,68-,（三）导联数量减少,人工合成12导联心电图不等同于标准12导联心电图，不能代替标准心电图推荐常规使用。所有人工合成12导联心电图必须清楚标明，且一般适用于监护心律等，不推荐为心电图常规使用方法。,（四）导联数量增加,在下壁AMI时推荐增加右胸导联记录，但不建议在无下壁心梗时记录。在ACS而选择ST段抬高证据依赖的治疗时推荐使用增加后胸导联记录，对无ACS的患者，不建议常规增加。由于ST段向量有助于提高AMI的诊断分类，在心电图的自动报告中建议增加ST段额面电轴。,增加导联数量,急性下壁心肌梗死时：加描V3R、V4R、V5R和V6R； ACS有ST段抬高时：加描V7、V8、V9； ST向量诊断AMI有价值：建议分析报告增加ST段测量值。,心电图自动报告,凡心电图仪出具的自动报告均须经医生审阅认。,68-,（五）心电图的自动报告心电图的计算机报告是心电工作者的辅助工具，所有基于计算机的心电图报告必须经医生审阅。,第二部分 心电图诊断术语,本部分简明列表，提供了心电图诊断的 主要术语 次要术语 修饰语 比较术语 基本术语包括：14类 117种术语， 大部分是非描述性能独立表达临床意义的术语。,68-,首要的诊断术语包括14个类别共117种诊断术语，大部分是非描述性的且能独立表达临床意义。次要诊断术语（附加术语）分为两部分，一部分为建议性术语，建议临床医生随访；一部分为考虑性术语，至少不除外一种心电图的异常。首要诊断术语和次要诊断术语构成“核心术语”。修饰性词汇用来修饰诊断术语，仅能限制而不能改变核心术语的意义。简明比较性术语表明6种值得注意的心电图改变。专家共识还制定了单独及联合应用上述标准的规范，列出了常用的组合型术语，通常是由首要术语、次要术语及修饰术语组合而来。,影像学技术包括的超声、MRI等都表明目前的MI部位描述性术语需要修改，国际动态心电图及无创性心电学会推荐使用新的诊断性术语，但最新推出的专家共识认为目前尚无足够的证据来废除已有的术语，因此，仍列出传统术语，当证据充足时再予以更新。,首要诊断术语：主题明确，可操作性强。“国标”中窦房或房室传导阻滞“建议”中为窦房或房室阻滞，省略“传导”二字；期前收缩，统称为早搏；用窦性停搏，删去“窦性静止”一词；“建议”中莫氏型度传导阻滞中的度，我们认为要上、下文统一，应更正为“二度”较为合理。,第三部分 室内传导障碍,1.定义正常的QRS波时限； 2.定义平均心电轴； 3.非特意性室内传导障碍； 4.不建议自动报告使用的术语。,68-,2009年专家共识补充和修订了新的正常QRS波群时限和心室内传导障碍（Intrsventricular Conduction Disturbances）的诊断标准，将心室内传导障碍定义为室上性激动下传心室，在心室内的传导出现异常，引起QRS波群形态或时限异常。现将其中关于心室内传导障碍标准化解读如下。,2009年专家共识重视对QRS波群的整体时限测量，建议应用12导联同步整体测量QRS波群时限，精确制定正常心室内传导时限的界限。从定义上理解，QRS波群的整体时限要长于单个导联或某几个导联测得的QRS波群的时限。一般胸前导联QRS波群时限长于肢体导联。,（一）正常QRS波群时间,（与测量方法、年龄和性别有关） 4岁，90ms； 4-16岁，100ms； 16岁，110ms。,68-,（二）关于额面QRS平均电轴,针对目前临床对QRS电轴偏移的分类方法不一致，2009年专家共识确定了QRS电轴的偏移的分类法：成人正常QRS电轴3090。电轴-30为电轴左偏，-30-45为电轴中度左偏，-45-90为电轴显著左偏，90120为电轴中度右偏，120180为电轴显著右偏。,指南修订了心电轴正常值，总结如表.,68-,（三）非特导性室内传导异常,2009年专家共识定义非特导性室内传导异常的诊断标准：成人QRS波群时限110ms，816岁儿童QRS波群时限90ms，8岁以下儿童QRS波群时限80ms，且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准，则称为非特异性室内传导障碍。,非特异性或不确定性室内传导阻滞 （以往称不定型、末梢性室内阻滞）,不符合左、右束支传导阻滞标准，QRS时限延长； QRS时限：成人110ms； 8-16岁90ms； 8岁80ms者。,68-,2009年AHA、ACCF、HRS心电图指南推荐的完全性右束支传导阻滞的诊断标准如下： 成人QRS波群时限120毫秒，4-6岁儿童100毫秒，4岁以下儿童90毫秒。 V1或V2导联QRS波群呈rsr，rsR或Rsr型，R或r波通常比初始R波宽；少数情况下，V1和/或V2导联仅表现为单纯的R波增宽有切迹的图形。 成人、V6导联S波时限r波时限，或S波时限40毫秒。 V5和V6导联R波时间正常，单V1导联R峰时间50毫秒。 同时满足前三项标准可作出诊断，当V1导联上仅表现为单纯的R波（伴或不伴切迹）时，应满足第四项标准。,2009年AHA、ACCF、HRS心电图指南对完全性左束支阻滞的心电图表现和诊断标准如下： 成人QRS波群时限120毫秒，4-16岁儿童100毫秒，4岁以下儿童 90毫秒； 、aVL、V5和V6导联出现增宽切迹或粗钝的R波； 、V5和V6导联无q波； V5和V6导联R峰时限60毫秒，但V1、v2、V3导联R峰时限正常； ST-T波的方向通常与QRS波群主波方向方向相反； 在QRS波群为正向的导联上出现直立T波（正向同向性）可为正常； 在QRS波群为负向的导联上ST段压低和/或T波倒置（负向同向性）应视为异常； 左束支阻滞时，可使额面QRS心电轴向右、向左（或向上）偏移。,2009年AHA、ACCF、HRS心电图指南推荐的左前分支阻滞的诊断标准如下： 额面QRS心电轴在-45-90； aVL导联呈qR型； aVL导联R峰时限45毫秒； QRS波群时限120毫秒。 2009年AHA、ACCF、HRS心电图指南推荐的左后分支阻滞的诊断标准如下： 成人额面QRS心电轴在+90+180； aVL导联呈rS型； 和aVF导联呈qR型； QRS波群时限120毫秒。,（四）建议不使用的术语,2009年专家共识建议在心电图自动报告中不使用以下术语。 Mahaim 型预激(Mahaim-Preexcitation)： 心电图不能做出明确诊断，须结合电生理检查才能确定诊断。 双束支阻滞、双分支阻滞、三分支阻滞： 因为产生这些心电图改变的解剖和病理存在较大的变异性，准确定位传导阻滞部位需要心电图与希氏束电图和心腔内电图同步描记。 专家组建议对每一种传导阻滞的异常单独描述，而不笼统的称之为双束支阻滞、双分支阻滞、多分支阻滞等术语。 左间隔支阻滞（Left Septal Fascicular Block）因缺乏可被广泛接受的诊断标准而不建议应用。,Brugada波： 指V1导联的右束支阻滞（RBBB）伴ST段改变。 由于有3种不同形态ST段抬高，且图形并非Brugada综合征患者所特有。 遇有Brugada波，不诊断Brugad