目 录第一部分 医疗核心制度一、首诊负责制1三、级医师查房制度1三、疑难病例讨论制度2四、会诊制度2五、重危患者抢救制度4六、手术分级制度4七、术前讨论制度5八、死亡病例讨论制度5九、分级护理制度5十、查对制度8十一、病历书写基本规范与管理制度9十二、交接班制度14十三、临床用血审核制度15十四、新技术、新项目上报审批制度18十五、医疗事故责任追究制度19第二部分 门诊部管理制度一、门诊部工作制度20二、产科门诊工作制度21三、高危妊娠门诊工作制度22 四、门诊手术室工作制度22五、宣教室工作制度22六、门诊大厅导医工作制度23七、VIP服务工作制度23八、门诊首诊负责制24九、门诊日志登记管理制度24十、诊疗室工作制度24十一、抗生素合理使用管理制度25十二、门诊诊断证明管理规定26十三、门诊工作安全制度26十四、医院感染病毒管理制度26第三部分 120急救分中心工作制度一、120急救分中心工作管理规定27二、120安全管理制度28三、120工作人员交接班制度28四、120节假日备班制度29五、120医疗设备使用与管理制度29六、120药品保管与使用管理制度30七、120消毒管理制度30八、120日常急救填报登记制度30第四部分 急诊工作制度一、急诊抢救工作制度31二、急诊科工作制度32三、急诊抢救室工作制度32四、分诊制度33五、急诊观察室工作制度33六、急诊首诊医师负责制34七、请示报告制度34八、急诊会诊制度34九、值班人员管理制度35十、急诊交接班制度35十一、抢救记录制度35十二、急诊科医院感染管理制度36十三、急诊科消毒隔离制度36十四、仪器保管制度37十五、鉴别分诊处理37十六、防止自杀病人再自杀告知制度38十七、常用的分诊技巧39十八、吸痰告知制度39十九、输液刺激性药物告知制度40二十、安全告知制度40第五部分 临床科室工作制度一、三级医师负责制度41二、主诊医师负责制度41三、重大手术报告审批制度42四、医患沟通制度42五、处方管理制度43六、查房制度44七、医嘱制度44八、产科管理制度45九、产科工作制度45十、产科手术审批制度46十一 、孕产妇、围产儿死亡评审制度46十二 、孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿报告制度47十三、病案管理制度48十四、医疗质量管理工作制度48十五、医疗技术管理制度49十六、医疗科室查对制度49十七、差错事故登记报告处理制度50十八、治疗室工作制度51十九、进修、实习人员管理制度51二十、患者评估管理制度53二十一、手术（有创操作）分级管理制度53二十二、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度54二十三、住院病历环节质量与时限基本要求55二十四、介入诊疗管理制度57二十五、介入诊疗室工作制度59二十六、导管介入室医院内感染管理制度61二十七、介入诊疗器材管理制度62二十八、手部卫生规范与质量监管制度63二十九、出入院工作制度63三十、住院处工作制度64三十一、探视陪伴制度65三十二、病房安全制度65三十三、病人外出检查制度65三十四、病房医嘱计算机管理制度66三十五、抗生素使用管理规定66三十六、临床合理用药管理制度68三十七、ICU工作人员管理制度69三十八、ICU交班制度70三十九、ICU抢救制度70四十、 ICU查对制度71四十一、ICU管理制度71四十二、ICU病人家属探视管理制度72四十三、ICU参观制度72四十四、ICU保洁措施73四十五、ICU消毒隔离制度73四十六、ICU毒麻药品管理制度74四十七、手术室管理工作制度75四十八、围手术期管理75四十九、麻醉科工作制度77五十、麻醉恢复室管理77五十一、医疗仪器设备管理制度78五十二、丙级病历执行标准78五十三、医疗纠纷预防与处理规定79五十四、临床病例讨论制度81五十五、学术活动和科研工作管理规定81五十六、预防艾滋病母婴传播工作制度83五十七、新技术（项目）临床准入制度84五十八、医院各种标示管理制度85五十九、投诉处理管理制度86六十、防止员工意外伤害管理制度86六十一、维护病人权利制度86六十二、患者知情同意告知制度87六十三、导管滑脱登记报告制度88六十四、呼吸机使用消毒制度88六十五、紫外线灯管使用注意事项89六十六、患者膳食管理制度89六十七、健康教育制度90六十八、健康教育质量考核标准90六十九、医疗统计制度91七十、医院信息公示制度91七十一、工作人员接受患者表扬信管理制度