,神经病学(第 5 版),第三章 神经病学的临床方法,The Clinical Methods of Neurology,1. 意识障碍(嗜睡, 昏睡, 浅、中、深昏迷)区分 2. 脑膜刺激征(颈强、Kernig征)检查法 3. 脑神经检查 眼球运动检查&眼肌麻痹的鉴别瞳孔&光反射 三叉神经周围性&核性感觉障碍咀嚼肌力角膜反射 面瘫检查&周围性与中枢性面瘫鉴别 感音性耳聋与传音性耳聋鉴别Rinne试验& Weber试验 咽反射检查胸锁乳突肌&斜方肌检查 核下性核上性&核性舌下神经麻痹鉴别,本章重点,4. 六级(05级)肌力记录法上肢与下肢轻瘫检查肌张力检查 5. 共济运动检查(指鼻试验跟-膝-胫试验快复轮替试验闭 目难立征) 6. 感觉检查(痛温觉、触觉位置觉、振动觉复合感觉) 7. 深反射踝阵挛腹壁反射Babinski征检查及临床意义 8. 昏迷患者检查(呼吸节律失常瞳孔改变去大脑强直及去 皮层强直头眼反射)表现及临床意义 9. 失语症检查,本章重点,第一节 病史采集,病史采集应避免启发暗示, 不可主观臆断 准确地分析患者描述症状的真正含义 有精神症状意识障碍智能缺陷患者 需由亲属或目击者提供客观详尽的资料 不要忽视阴性症状, 对排除某些疾病有意义,完整准确的病史是确诊的必要前提&依据,图3-1 不同类型疾病残疾程度随病程的变化,现病史(present history),疾病诊断途径包括 发病时间 起病急缓 致病因素诱因 疾病进展演变过程 可辅助定性诊断指 导正确治疗&判断 预后(图3-1),神经系统疾病常见症状,头痛(Headache),部位性质&疼痛规律 有无先兆&伴发症状,注意神经系统定位关系 如局部性、放射性疼痛等,疼痛(Pain),神经系统疾病常见症状,先兆: 失神瞪视, 无意识言语或动作等 全身性或局部性发作 伴意识丧失舌咬伤尿失禁, 发作后精神异常 肢瘫&能否回忆发作经过等 病程(发病年龄频率诱因治疗&疗效等),痫性发作(Seizure),神经系统疾病常见症状,发病急缓 瘫痪类型(单瘫偏瘫截瘫四肢瘫某些肌群瘫痪) 性质(痉挛性弛缓性),瘫痪(Paralysis),神经系统疾病常见症状,症状性质 部位 起病 进展方式 伴发症状,躯体感觉障碍(Somatesthesia disorder),神经系统疾病常见症状,视力减退&失明 视野缺损 复视&眼震,视力障碍(Vision disorder),神经系统疾病常见症状,确认自身物体旋转感(眩晕) 头重脚轻 不稳定感(假性眩晕) 伴耳鸣呕吐复视眼震呛水 持续时间与头位和体位关系,头晕(Dizziness),神经系统疾病常见症状,表达 (Expression) 听理解 (Comprehension) 复述 (Repitation) 命名 (Naming) 阅读 (Reading) 书写 (Writing),语言障碍,神经系统疾病常见症状,睡眠障碍: 嗜睡失眠梦游等 脑神经障碍: 口眼歪斜等 精神异常: 抑郁焦虑紧张惊恐偏执等,其他,神经系统疾病常见症状,过去史(past history),外伤及手术 头部或脊柱外伤手术史&后遗症,感染 脑炎脑膜炎脑脓肿寄生虫感染史 疱疹腮腺炎麻疹水痘等病史,内科疾病 高血压 心脏病 心肌梗死 心律不齐 动脉粥样硬化 糖尿病 血液病 癌症 大动脉炎 周围血管栓塞史,过敏及中毒 食物药物过敏及中毒史 金属化学毒物: 汞锰砷苯 有机磷等 放射性物质 工业粉尘接触&中毒史,过去史(past history),个人史(personal history),患者出生生长发育情况 社会经历职业工作性质 生活习惯与嗜好 (烟酒及用量药物滥用等) 婚姻史 冶游史 饮食睡眠规律和质量 利手 妇女月经史生育史,家族史(family history),诊断神经系统遗传性疾病尤为重要, 如进行性 肌营养不良遗传性共济失调等 询问患者家族成员患同样疾病&分布情况 注意家族中癫痫肿瘤周期性瘫痪偏头痛病史,第二节 神经系统检查,神经系统检查是神经科医生最重要的基本功,可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据,(1) 嗜睡(somnolence) (2) 昏睡(stupor) (3) 昏迷(coma) 1) 浅昏迷: 意识丧失, 疼痛反应(+), 角膜光咳嗽吞咽 光反射等减弱, 呼吸循环功能稳定 3) 深昏迷: 眼球固定, 瞳孔散大, 光反射等消失, 四肢弛缓 性瘫, 腱反射病理征(), 呼吸循环体温调节障碍,1. 意识&意识障碍,一般检查,要点提示,昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应, 不能被唤醒 能睁眼的患者不是昏迷,一般检查,特殊意识障碍 谵妄(delirium): 常见于急性弥漫性脑损害、脑炎& 脑膜炎、感染中毒性脑病等 模糊(confusion): 见于缺血性卒中、肝肾功能障碍 引起代谢性脑病系统性感染&发热、高龄术后病人,一般检查,1. 意识&意识障碍,要点提示,对昏迷病人的诊断与处理 首先应采取紧急措施稳定病情, 排除低血糖引起的意识障碍, 并对威胁生命的疾病状态或症状进行救治 随后尽可能确定病因学诊断,一般检查,认知情感意志行为等异常, 如错觉幻觉妄想 情绪不稳情感淡漠等 通过对患者理解力定向力记忆力计算力判断 力等检查, 判定有否智能障碍,2. 精神状态,一般检查,(1) 屈颈试验: 被动屈颈受限(颈强) (图3-2) (2) 克匿格(Kernig)征: 仰卧, 髋膝关节屈曲成直角, 被动伸 膝受限&疼痛, 大、小腿夹角135o为(+) 颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位病变小脑扁桃体疝) (3) 布鲁津斯基(Brudzinski)试验: 仰卧屈颈时 双侧髋膝部屈曲(颈部征, 图3-2) 一侧下肢向腹部屈膝, 对侧下肢亦屈曲(下肢征),图3-2 屈颈试验& Brudzinski试验,3.脑膜刺激征,一般检查,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)试验,3. 脑膜刺激征,一般检查,4. 头部&颈部,一般检查,(1)头颅部 视诊: 尖头舟状头畸形 触诊: 触痛隆起, 囟门颅缝分离 叩诊: 叩击痛, 空瓮音(Macewen征) 听诊: 血管杂音 (2) 面部 睑下垂角膜K-F环 (3) 颈部: 对称&活动, 姿态异常(痉挛性斜颈强迫头位), 颈部血管杂音,脊柱侧弯畸形强直脊膜膨出 棘突隆起压痛叩痛 翼状肩胛 四肢肌萎缩 指趾发育畸形弓形足 皮下瘤结节皮肤牛奶咖啡斑等,5. 躯干&四肢,一般检查,脑神经(Cranial nerve)检查,询问有无嗅幻觉 让患者闭目, 闭塞一侧鼻孔, 用挥发性物质(松节油杏仁 等)或香皂牙膏香烟等, 置 于受检鼻孔, 令说出气味& 做出比较,. 嗅神经(Olfactoral nerve),. 视神经(Optic nerve),视力表 远视力(Distant vision, 5m): 如5/10-病人在5m处仅能看 清正常人在10m处看清的视标 近视力(Near vision, 30cm): 表示为0.11.5 辨认指数眼前手动&光感,脑神经(Cranial nerve)检查,(1) 视力(Visual acuity),视野: 向前方正视能看到空 间范围反映周边视力 常用手动法(对向法)粗测, 与检查者正常视野比较 (正常视野鼻侧约60, 颞 侧约100 必要时用视野计检查,. 视神经(Optic nerve),脑神经(Cranial nerve)检查,(2) 视野(visual field),. 视神经(Optic nerve),患者与检查者约相距1米, 检查者用食指或试标分别从上内下内 上外&下外等方位自周围向中央移动, 与检查者正常视野比较, 双眼分别测试,视野的手动法检查 . 病人左眼与检查者 右眼成一直线 . 检查内上象限 . 检查外上象限 . 检查内下象限 . 检查外下象限 右眼检查方法相同,脑神经(Cranial nerve)检查,视野手动检查法,脑神经(Cranial nerve)检查,正常视盘圆或椭圆形 边清楚, 色淡红, 生理凹陷 清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A-V 2: 3 记录视盘形状大小色泽 (视神经萎缩)边缘(视盘 水肿),. 视神经(Optic nerve),(3) 眼底检查:,正常眼底,是否睑裂对称上睑下垂眼球前突或内陷斜视 &同向偏斜等,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,. 动眼神经 (Oculomotor nerve) . 滑车神经 (Trochlear nerve) . 外展神经 (Abducens nerve),(1) 外观,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,两眼随检查者手指 (上下左右)转动, 并检查辐辏 有否眼球运动受限 复视&眼震,(2) 眼球运动,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,眼球震颤(nystagmus),(2) 眼球运动,瞳孔大小形状位置是否对称 正常瞳孔: 圆形等大居中边 缘整齐直径34mm 5mm为扩大 儿童瞳孔稍大, 老年人稍小,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,(3) 瞳孔,光反射 光线刺激引起瞳孔收缩 患者注视远处, 光从侧方 照射瞳孔, 观察: 反射是否活跃对称 受检侧视神经损害-直接 间接光反射均消失,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,调节反射 两眼注视远处物体 再突然注视近物 两眼会聚&瞳孔缩小,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,脑神经(Cranial nerve)检查,用圆头针棉签盛冷热水试管 分别测试面部三叉神经分布 区皮肤痛温触觉, 两侧&内外 对比 周围性感觉障碍(眼支上颌支 下颌支感觉缺失) 核性感觉障碍(葱皮样分离性 感觉障碍),. 三叉神经(Trigeminal nerve),(1) 面部感觉,脑神经(Cranial nerve)检查,观察颞肌咬肌有无萎缩 用双手压紧双侧颞肌咬肌, 令患者咀嚼, 感知肌张力 肌力&是否对称 嘱张口判定下颌有无偏斜,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(2) 咀嚼肌运动,角膜反射(corneal reflex) 用棉絮轻触角膜外缘, 出现瞬目动作 受试侧-直接; 对侧-间接角膜反射,脑神经(Cranial nerve)检查,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,反射通路: 角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核 双侧面神经核面神经眼轮匝肌,下颌反射 患者略张口, 轻扣击置于下颌中央 的检查者拇指, 引起下颌上提 正常人不易引出 脑干上运动神经元病变-反射增强,下颌反射,脑神经(Cranial nerve)检查,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,脑神经(Cranial nerve)检查,支配面部表情肌 观察额纹眼裂鼻唇沟口角 是否对称 让患者蹙额皱眉瞬目示齿 鼓腮吹哨等 观察有无瘫痪是否对称,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,脑神经(Cranial nerve)检查,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪,舌前2/3味觉 伸舌, 用棉