,常见危重患者的识别 与处理技巧,护理部 黄锦瑜,内容,一 危重病人的定义 二 危重病人的病情识别 1、病情观察的意义及护士应具备的条件 2、病情观察的方法 3、病情观察的内容 三 危重病人的处理技巧 1、急危重病人的护理 2、急危重病人抢救的组织管理与抢救设备,一、危重病人的定义,病情危重随时可能发生生命危险的病人称为危重病人。危 重病人如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安，反之， 即可发生生命危险。因此对急危重病人的护理是一项非常行重 要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。,危重病人分型 休克型,年老体弱型,高热瞻望型,神志不清型,危重病人的共同特征,病情重且复杂、身体虚弱、抵抗力低 治疗措施多 病情变化快，并发症多，有时在几分钟内即可死亡 管道多，仪器多 多有不同程度的意识障碍 一般都是卧床病人，预后效果不确定，费用高 一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化 多有食欲不振或不能进食,二、危重病人的病情观察,何为病情观察？,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程； 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,及时发现病情变化，保证病人生命安全。 有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者 的诊疗和护理过程中做到心中有数。 及时了解治疗效果和用药反应。 为疾病的诊断、治疗、护理提供科学依据。 有助于及时发现危重症患者病情变化征象等，以便采取有效措 施，及时处理，防止病情恶化，挽救生命。,病情观察的意义,广博的医学知识； 严谨的工作作风； 高度的责任心； 训练有素、敏锐的观察能力； 五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,护士应具备的条件,直接观察法:利用感觉 器官观察病人的方法包括 视诊、听诊、触诊、叩诊 、嗅诊护士用自己的眼睛 看、耳朵听、鼻子嗅、双 手触摸来观察患者的意识 、行为、生理、病理变化 等，这是观察病情最基本 的方法。,病情观察的方法,间接观察法 :医生、家属交流、交接班、阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等。,A,B,意识状态,生命体征,呼吸功能,瞳孔,一般情况,心理状态,循环功能,脑功能,特殊检查或药物治疗,病情观察的内容,分泌物、排泄物、呕吐物,一般情况的观察,面容与表情,皮肤与粘膜,姿势与体位,排泄物、呕吐物及引流液,面容与表情 急性病容？ 慢性病容？ 二尖瓣面容？ 贫血面容 ？,皮肤与粘膜 主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。,姿势与体位 急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸,排泄物、呕吐物及引流液 排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。,生命十征,危重病人病情观察,观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重,观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,（3）呼 吸,对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。,对于密切观察血压的患者应做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。 原因是： 1、定时间：不同时间血压有差异，定时间可以排除掉因为不同时段造成患者生理状况的差异而引起血压不同的因素； 2、定部位：排除不同的身体部位皮脂肌肉厚度不同、动脉深浅不一对血压测量有影响的干扰因素； 3、定体位：人处于不同体位时血压不同，避免了因体位不同造成血压测量的不准确； 4、定血压计：不同的血压计测量同一个人的血压有差异，是血压计本身设计缺陷的问题； 5、排除不必要的干扰因素，能够更准确地知道患者的血压变化。,危重病人病情观察 （5）神志,嗜睡,意识模糊,昏睡,是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡,浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。,深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。,昏迷,危重病人病情观察 （6）瞳孔,正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2.54mm。瞳孔散大（直径5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。,正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对 光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。,危重病人病情观察,（7）尿量 正常 30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生 了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,危重病人病情观察,（8）皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC （全身弥漫性血管内凝血）。,弥散性血管内凝血（DIC） 不是一种独立的疾病，而是许多疾病在进展过程中产生凝血功能障碍的最终共同途径，是一种临床病理综合征。由于血液内凝血机制被弥散性激活，促发小血管内广泛纤维蛋白沉着，导致组织和器官损伤；另一方面，由于凝血因子的消耗引起全身性出血倾向。两种矛盾的表现在DIC疾病发展过程中同时存在，并构成特有临床表现。 DIC病死率高达31%80%。,危重病人病情观察,（9）休克指数 休克指数心率/收缩压的比值 0.5为表示血容量正常 1为轻度休克，失血2030 1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50%,危重病人病情观察 （10）心理,情绪状态的观察,压力及应对的观察,社会状况的观察,认知能力的观察,感知情况,语言与非语言行为,思维能力,危重病人病情观察- 特殊治疗的观察,一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗是否有效、有无并发症,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生,药物治疗病人的观察： 观察药物治疗的效果及毒副反应,危重病人的病情监测,胸片、呼吸功能监测 脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压 动脉血气分析： 间歇性或连续性监测PH， PaO2，PaCO2，BE 肺功能监测（ 潮气量VT、 呼吸频率、吸呼比、功能残 气量等）,危重病人的病情监测,循环功能监测 常规监测心率、心律、血压、 中心静脉压（CVP）、有创动 脉血压。 必要时放置SwanGanz导管测 肺动脉压(15-18/ 5-14mmHg ) 、PAWP (6-12mmHg)等。,危重病人的病情监测,肾脏功能的监测 尿量是肾功能改变最直接的指标 尿量30ml/h，为肾血流 灌注不足 尿量400ml/24h，为一定程度肾功能损害 尿量100ml/24h，肾衰竭的基础诊断依据 尿常规、尿渗透压 血、尿肌酐水平 血清肌酐清除率 肾小球滤过率（GFR）；钠排泄分数 （FENa）、肾衰指数（RFI）、自由水 清除率（CH2O）等,三、危重病人的处理技巧,护理重点: 不但要（抢救生命） 更要注重救人（提高生活质量，成功抢救社会人，而不是植物人）,（一）危重病人的处理技巧 最重要的专业思路与对策-急救,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,有生命危险的危重症五种表现 A、呼吸困难 端坐体位 立即开放气道(体位、简易呼吸器、气管插管） 给予有效吸氧,有生命危险的危重症五种表现 B、大出血,立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,有生命危险的危重症五种表现 C1、心悸,端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,有生命危险的危重症五种表现 D 、昏迷,开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,有生命危险的危重症五种表现 E、濒死状态,立即仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症： （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,常见的水电酸硷失衡之类型： 水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量 不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒 （稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、 急性左心衰竭）； 电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等； 酸碱失衡如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒,A,第一步 判断(贯穿) 是否昏迷？ 开放气道 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步 呼 吸 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 环 心脏 （心率、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 价 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的抢救措施与流程,指定抢救负责人， 组成抢救小组,制定抢救方案,制定抢救护理计划,做好查对工作和 抢救记录,安排护士参加医生查房、会诊、病例讨论,备有完善的抢救器械 和药品,抢救用物使用后及时清理，还原，保持整齐,做好交接班工作保证抢救和护理措施落实,2,3,4,5,6,7,8,1,抢救工作的组织管理,常见疾病的抢救程序,心跳呼吸骤停抢救程序,施行2次缓慢的人工呼吸 判断循环,判断病人有无反应,观察 相应治疗,呼叫EMS急救 呼叫要求除颤 判断呼吸(开放气道，看、听和感觉）,放置抢救体位（无外伤） 相应治疗,继续CPR（同左） 肾上腺素1mg静注，每35分钟一次,电机械分离,持续室颤/室速或复发,开始CPR心肺复苏 除颤器显示室颤/室速 除颤3次（200J，200300J，360J）,恢复自主循环,继续开放气道、 人工呼吸 相应治疗,心脏停搏,普鲁卡因酰胺2030mg/min,最大总量为17mg/kg,已作气管内插管尚未建立静脉通道，可作气管内给药 此时药物应稀释至510ml,继续CPR（同左） 争取心脏起搏,肾上腺素1mg静注，每5分钟按0.5mg/次递增，直至3.0mg/次 儿童0.014mg/kg，并按0.007mg/kg次递增，直至0.042mg/kg次,利多卡因1.5mg/kg静推，35分钟重复一次 溴苄胺5mg/kg静推，5分钟重复1次，总量10mg/kg 静脉通道建立后，应尽早静注纳洛酮2.0mg，以后每半小时一次，儿童酌减,碳酸氢钠1 mol/kg，复苏时间长，有效通气10分钟后,除颤，可连续3次（200J，200300J，360J,纳洛酮 ：每支0.4mg/ml,无反应,继续CPR 立即气管内插管 建立静脉通道,有呼吸,无呼吸,无脉搏,有脉搏,评估A.B.C. 开放静脉通道 吸氧 保持呼吸道通畅 评估生命体征,诊