护理文书书写规范,护理部 张月鰆,护理文书书写规范,根据（卫医政发201011号） 病历书写基本规范 和关于加强医院临床护理工作的通知 （卫医政20107号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交班制度，保证患者安全。护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危、重患者护理记录及护理日夜交接班报告。（五种护理文书）现将护理文书书写基本要求规定如下：,护理文书书写规范 护理文书是指护理人员在护理过程中形成的文字、符号 、图形等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。各科护士长是护理文书书写第一责任人。,护理文书书写基本要求 （一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。 （二）使用蓝黑墨水笔或黑蓝碳素笔书写（有特殊要求时除外） （三）由注册护士书写，实习、试用护士书写的护理文书需经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室护理工作能力后方可书写护理记录。 （四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写,不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 （五）按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记录表格的眉栏包括姓名、科室 、 床号、住院病历号、页码（设计于表格底部居中）均应认真填写，不得漏写 。 （六）使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字写日期，日启用,公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 （七）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间及补记时间) （八）各种护理记录均须填写齐全，内容完整。应体现病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施情况和效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。,（九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管护师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反应病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。 （十）所有护理文件记录，要求书写时间必须具体到分钟。,护理文书书写内容及规范 根据卫生部要求，护理文书均可采用表格式，以简化书写内容，缩短书写内容，缩短书写时间。护理文书主要包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、手术清点单及核查记录、护理记录、患者入/出院、护理评估单。 一、体温单 体温单用以记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、,特殊项目栏。填写内容及要求如下： 1、眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝黑墨水或蓝黑碳素水笔书写；数字如特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。 2、眉栏项目包括姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号、均使用正楷字体书写。 3、一般项目包括日期、住院天数、手术后天数。,（1）日期 住院日期首页第1页及跨年度第1日需填写：年-月-日（如：2015-03-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日（03-26），其余只填写日期。 （2）住院天数自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。举例如下：,罗马字： ,4.生命体征绘制栏 包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。 (1) 体温 40- 42之间的内容记录：使用专用印章或红笔在40- 42之间纵向填写“入院 ”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间有转入科室填写.,儿童、新生儿文书书写,一般成人年龄写“岁”，儿童年龄若小于岁则记录/12，（如3个月记录为3/12）大于1岁的记录（如1岁5个月记录为1 5/12）新生儿：小于24小时则以小时为单位，大于24小时一天为单位。,“死亡于时分”的方式表述。 口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 每小格为0.1，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35-42 之间，相邻温度用蓝线相连。 体温不升时可将“不升”二字写在35 线 以下每字占一格 . 患者因故外出，回病房后补测得体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。,物理降温30分钟后测量的体温以红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。 脉搏 脉搏以红“”表示，每小格为2次分 ,相邻的脉搏以红线相连。心率用红“”表示 ,两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，在口温“”或腋温“”外以红圈“”表示，在肛温“”内画红点,脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。 （3）呼吸 记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水笔或碳素蓝黑水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 如每日记录呼吸2次以上，则在呼吸栏内上下交错记录，首次测量的呼吸次数记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，记录方法同上。,5、特殊项目栏 包括大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药物过敏史等需要观察和记录记录的内容。 大便 记录频次：将前一日24小时大便次数记录在相应的日期栏内每隔24小时填写一次。 特殊情况：患者未解大便以“0”表示；清洁灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示清洁灌肠后大便一次； 0/E表示清洁灌肠后未大便；1,1/E表示清洁灌肠前又一次大便，清洁灌肠后又有1次大便；“”,表示大便失禁，“”表示人工肛门。 单位：次/日。 （2）小便： 已解小便：未解用“0”表示，失禁用“”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出的尿液也用“+”表示，若需记录小便量时用数字记录，计量单位为“ml”. (3)体重 记录频次：新入院患者当日即测量并记录一次。 特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重栏内科填写“平车”或“卧床”,单位：公斤（kg）。 （4）身高 记录频次：新入院患者当日视病情测量身高并记录，如因病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。 单位：厘米（cm）. (5)血压 记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。如为下肢血压应当标注 。 记录方式：收缩压/舒张压（130/80），,下肢血压记录为：130/80（下肢）。 单位：毫米汞柱（mmHg） （6）出、入量 记录频次：应当将前一日24小时总出、入量 记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如：“1600” ml。并自医嘱开立日开始记录。 单位：毫升（ml）。 （7）药物过敏史： 患者如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称，,多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名描述不清时，可在相应栏内注明“高敏体质（药物不详）”。入院后的药物过敏（含皮试阳性）时在相应的日期栏内填写药名。 （8）空格栏 可以记录增加的观察内容和项目，如管路情况等。,二、长期医嘱单,长期医嘱单是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。 （1）长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。 （2）医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签全名,（3）开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。 （4）需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。 （5）每日长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。,3、长期医嘱单（二） 姓名 科别 住院号,三、临时医嘱单 临时医嘱单是指医师根据患者病情需要开立的，有效时间在24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。有的医嘱须立即执行，部分医嘱有限定执行时间，如手术、检查、线 摄片等。,（1）医嘱由医师直接书写到医嘱单上。 （2）“护士签名”由执行医嘱的护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时行负责。 （3）输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。,三、临时医嘱单,三、临时医嘱单,（4）“今晚、明晨禁食”等医嘱有转抄护士负责通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。 （5）要求立即执行的“医嘱，需要在15分钟内执行。 （6）临时备用医嘱，仅在12小时内有效，若在12小时内未执行，则由护士用红色水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。 （7）因故（如缺药等）未执行的医嘱，应在执行栏内用红色水笔标明“未执行”并用蓝黑水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。,（8）各种药物过敏实验，如青霉素、先锋类过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标识表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素蓝黑墨水笔记录为“ （）”，其执行时间栏内写明作批示的时间应做好双登双签字；药疗班/操作者。,（9）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。 四、手术清点及核查记录 1、手术清点记录,（1）表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 （2）器械、敷料的清点有巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“”形式。,（3）术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码，手术所用的无菌灭菌包灭菌效果监测指示卡的标识有护士粘贴于粘贴栏内。 （4）术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者病历。 （5）无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。 （6）对于表格中所列的手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。 （7）“手术清点单”样式见表（四）,临时医嘱单（三） 姓名 科别 床号 住院号,第 页,手术清点记录单 姓名 年龄 性别 科别 床号 住院号 .手术日期: 年 月 日 手术名称 ,输血：血型 血液成分名称 血量ml ,手术护士签名 , 巡回护士签名 ，,手术用粘贴单,2、手术安全核查表 （1）手术安全核查记录是指手术医师、麻醉,医师和巡回护士三方，在麻醉实施前手术实施前和患者离开手术前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及