2015肿瘤专科护理新理论、新技术研讨班学习汇报,二十一病区,肿瘤专科护理新理论、新技术研讨班,时间：2015年*月*日至*日 主办单位：无锡护理学会 无锡市第*人民医院 大会主题：肿瘤专科护理新理论、新知识,会议组织,会议由江苏省无锡市第*人民医院护理部主任 某某女士精心筹划。 会议历时四天，来自省内、国内知名医院的肿 瘤护理专家亲临授课。,会议主要内容,肿瘤转化医学研究前景 癌因性疲乏护理新进展 安宁照护的专业支持 骨髓抑制的观察和护理 化疗血管通路最佳安全实践 注重实践研究、推动输液治疗护理发展 肿瘤患者集束化营养支持与护理 癌痛患者临床管理与实践,心得体会1,此次会议授课的主要内容为肿瘤护理相关的先进理念、 知识、技能，内容丰富、广范，印象最为深刻的是由 某某某主讲的安宁照护的专业支持，内容从现代 人文理念出发，运用三个实例讲解了临终病人的心理 支持，以及对病人家属的心理支持，阐述了如何帮助 临终病人平静、安详地度过人生最后的阶段。,心得体会2,癌因性疲乏护理新进展由*肿瘤医院护理部 的专家*女士主讲，注意讲述了癌症病人相对疾病治疗来说比较忽视的疲乏护理做了最新认识的阐述，同时对癌因性疲乏所引起的心理改变也提出了详细的护理措施。 化疗致骨髓抑制的护理由*老师主讲，*老师先从骨髓的基本知识讲起，带领学员们再次深入学习如何帮助化疗后病人如何安全度过骨髓抑制期。,癌因性疲乏护理新进展,由*医院护理部 的专家张*女士讲授,癌症流行病学,WHO 报告,2012中国肿瘤登记年报,2000年全球因癌症死亡人数已超过700万，占全部死亡人数的12%,全国每年新发肿瘤病例估计约为312万例，平均每天8550人，全国每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤,大家对疲乏的感受，如何缓解？ 病人对疲乏的感受，怎样帮助？,疲乏的定义,疲乏在正常人群中普遍存在 因体力或脑力消耗过多而需要休息（ 运动、学习） 因刺激过强或运动过度，细胞、组织或器官的机能或反应能力减弱 （过度疲劳） A subjective, unpleasant symptom which incorporates total body feelings ranging from tiredness to exhaustion creating an unrelenting overall condition which interferes with individuals ability to function to their normal capacity (Ream and Richardson, 1996),癌因性疲乏,癌症患者对疲乏的描述 疲倦 虚弱 不能集中注意力 记忆力减退 缺乏精力,全身衰退 精疲力竭 嗜睡 无生气 懒散、冷漠,癌因性疲乏,是疲倦劳累的一种主观感受到、不寻常的全身性的过度疲劳，与癌症有关且受生理节律的影响，持续时间和强度不定，其缓解与个人的行为和努力不成比例或不相关 Piper，第1位从护理角度,CRF的发病率,CRF的诱因及相关因素,疲乏的评估,CRF的干预措施,运动疗法 步行、骑自行车、游泳、有氧操、上下楼梯等 可以提高心脏的输出量，增加肌肉力量，改善睡眠质量，还有结合肌肉抵抗训练 兼顾患者功能状态的恢复情况 对锻炼内容、强度、持续时间和频度加以限制，制定个体化的计划，有专业人员指导 在36h内出现胸痛、恶心呕吐、腿疼、不规则脉搏、肌无力或24h内进行过化疗的不宜运动，可轻度活动,运动疗法,睡眠干预,分散注意力/放松,抑郁和癌症的关系,彼此间无关联 存在生物学或心理学方面的联系，且相互影响,“共病”,Feinstein, 1970,患者患有一种疾病的过程中，同时存在或又发生另一种疾病,抑郁的定义,心境障碍之一，以持久的心境低落为主要特征 抑郁心境 丧失兴趣 精力丧失，疲乏无力 自我评价过低,消极悲观 躯体或生物学症状 食欲减退、体重减轻 性功能减退 睡眠障碍 昼重夜轻,癌症相关性抑郁的诊断,恶性肿瘤患者出现下列9种症状中的5项，持续至少2周 并排除抑郁障碍、自杀和躁狂等病史，家族精神病史和目前正使用引起类抑郁症状的药物（化疗药、镇静催眠药、类固醇类药、避孕药等）诊断与统计手册（DSM-）,情绪低落,缺乏兴趣,体重减轻或增加,疲乏或精力减退,自我评价过低 或内疚感,激惹或运动迟缓,失眠或睡眠过多,注意力集中困难,有想死或 自杀的念头,癌症患者抑郁发病率,癌症相关性抑郁的影响因素,癌症患者抑郁的后果,与非抑郁的癌症患者相比，抑郁癌症患者 治疗期间的复发率较高 抗癌治疗的依从性降低 较高水平的心理困扰 导致死亡率增加 自杀率增加，尤其是老年患者,抑郁的筛选,贝克抑郁自评量表(Beck Depression Inventory, BDI) 13个条目 0-4分无抑郁症状，5-7分轻度，8-15分中度，16分严重 评估目前情况 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADs) 焦虑抑郁各7个条目，0-3分，总分42，得分越高程度越重 正向和反向的题目，有较好的特异性和灵敏度 在肿瘤患者中应用较广泛,癌症相关性抑郁治疗,药物治疗结合心理干预,抑郁的心理干预,认知疗法(cognitive therapy) 根据认知过程影响情感和行为的理论假设,通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法 基于社会认知理论的心理干预对癌症患者的抑郁情绪、躯体功能和生活质量都有积极的作用 帮助患者正确认识癌症，癌症与抑郁的相关性，正确认识抑郁的症状等,抑郁患者的护理,全面评估患者情况 日常生活习惯、不适症状、经济条件、社会支持系统 及时发现抑郁症状 建立良好的护患关系 正确认识抑郁 抗抑郁药物的不良反应 改善躯体症状,安宁照护的专业支持,由*教授主讲,安宁照护 (Hospice care),该定义译自英文Hospice care，早在欧洲中世纪时代，用作朝圣者或旅行者中途休息，重新补足体力的驿站，后来其意引申为指帮助那些濒临死亡的人及家属，提供全面的照护，包括医疗、护理、精神等方面，以使临终病人的生命受到尊重，症状得到控制，心理得到安慰，生命质量得到提高，同时也使病人家属的身心健康得到维护。,施永兴（2002）. 安宁护理与缓和医学（PP9，PP160）上海:上海科学普及出版社,安宁照护的意义,进一步提高病人的生存质量，达到“优死”的目的 综合性医院促进安宁照护事业的长足发展 凸显人性关爱，提升护理照护品质,中国安宁照护的发展现状,中国（包括香港、澳门、台湾地区）临终关怀服务机构主要有以下3种形式： 独立病院 综合医院内的专科病房 家庭临终关怀服务机构,中国安宁照护的发展现状,服务提供者,由跨专业小组全 体成员完成,凡是与患者医 疗有关的都需要 加入团队服务。 但医生和护士是团 队中的核心,主要是全科医生 和全科护士,香 港,台 湾,大 陆,中国安宁照护机构的发展现状,安宁照护机构存在的问题： 临床护理人员普遍缺乏临终关怀知识 服务覆盖面小、服务机构数量少 服务质量标准不明确、管理缺乏规范化 资金来源匮乏,综合型医院安宁照护存在的弊端,整体环境存在的弊端 环境的拥挤和嘈杂 软环境的紧张和郁闷 缺乏对安宁照护的规范化管理和培训 缺乏规范有效的安宁照护护理常规 护理人员缺乏死亡教育及安宁照护的专门培训,老有所护、死有尊严,我国人口结构老龄化,老年临终病人亟待关怀,老年病人临终的生理特点,疾病和衰老同时存在 症状不典型，并发症较多 反应迟钝，主诉不确切,老年病人临终的心理特点,老年人对待 死亡的态度,计划型,解脱型,恐惧型,接受型,无所谓型,“临终”的判定标准,自然衰老，各主要脏器衰竭，生活不能自理者 各种意外伤害，生命垂危无抢救意义者 无治疗意义的晚期癌症患者 慢性疾病中末期，存活36个月者,老年病人的安宁照护,病人的知情权与共同面对死亡 对老人表达理解和爱 临终期对生命的支持 控制疼痛 悲伤护理,病人的知情权与共同面对死亡,对老人表达理解和爱,触摸式护理 通过语言、神态、手势，向老人表现出理解和爱 帮助老人继续与周围老人或亲朋保持联系 做好心理护理 了解老人的心愿，倾听老人的心事，尽量满足老人的要求 尊重老人的民族习惯和宗教信仰,临终期对生命的支持,单纯治愈疾病,综合性对症和整体 化护理全面转化,临终老年病患者医疗及关怀方式的重要特点,临终患者的生活质量,临终阶段的老人无痛苦无遗憾，始终保持人的尊严 环境：阳光充足、空气新鲜、温度适宜、整洁安静、色调和谐 做好排泄护理 注意口腔与皮肤护理，防止褥疮发生 实施有效的疼痛护理 对于临终最后阶段的老年病人，可以建议医生不要再做体检，停止一切有创性治疗,控制疼痛,70%以上的癌症病人最终会遭受中至重度疼痛 现代Hospice试图帮助癌症病人完成“一个舒适死亡旅程”,化疗致骨髓抑制的护理,由*省人民医院肿瘤科科主任*老师主讲,内容,骨髓及骨髓抑制 中性粒细胞减少症的护理 贫血的护理 血小板减少症的护理,关于骨髓,骨髓：长骨骨髓腔，扁平骨（髂骨）和不规则骨（脊椎骨）的松质骨间网眼中的海绵状的组织 分类（成人）：红骨髓、 黄骨髓,严重缺血时部分黄髓转为红髓 功能：造血。生成血细胞的干细胞，不断分裂和成熟，维持造血池中一定数量的定向祖细胞，后者不断增殖，分化，将成熟血细胞如红细胞、白细胞、血小板等，释放到外周血中，维持血液中各组分的比例，对维持生命和免疫力非常重要,骨髓抑制,指骨髓中的中性粒细胞（ANC）、巨核细胞和红细胞数目显著下降 大多数化疗药物会引起不同程度的骨髓抑制，其程度和持续时问与药物的作用机制有关（如细胞周期特异性药物与血细胞快速减少有关） 疾病起源于骨髓的患者其骨髓抑制程度更严重，因为骨髓中的肿瘤细胞会排挤祖细胞 如果患者出现严重的全血象降低，应警惕肿瘤骨髓转移，同时应该与骨髓抵制相鉴别，因为对于两者的治疗护理是有所不同的,骨髓抑制临床表现,化疗后通常先出现白细胞减少，尤其是粒细胞下降 然后出现血小板减少 化疗通常不会引起严重贫血 严重骨髓再生障碍时，易继发感染和出血,骨髓抑制分级与评估,毒性反应的分级 有利于客观地进行分析 准确地分级有利于更好地评价针对毒性反应的治疗护理效果 可以作为剂量调整或延迟治疗的依据 评估工具 美国国家癌症机构不良事件一般毒性标准（NCI-CTCAE V3.0） WHO急性和亚急性毒性反应分类 ECOG毒性标准,一般护理,严格掌握化疗适应证，化疗前检查血象、骨髓情况 白细胞少于4109 /L,ANC 1.5109 /L,血小板少于80109 /L时，化疗应慎重执行 高蛋白、高热量、高维生素饮食、药膳等。 化疗后应隔日查血常规，必要时每日查，以了解血象下降情况。 升血药物，观察疗效；必要时可以多次输新鲜血或成分输血 支持治疗，中药如党参合剂、黄芪、鸡血藤、当归、阿胶等 生活护理,中性粒细胞减少症,是指循环血液中的ANC（中性粒细胞计数绝对值）减少（2109/L） 而出现的一组综合征 粒缺：重度（4度）ANC减少（0.5109/L） 是与全身化疗相关主要剂量限制性毒性 后果:危及生命的感染、住院时间延长、药物剂量减少和治疗延缓 发病率：与用药种类、剂量、用药周期以及患者个体因素（如之前的治疗、骨髓受累程度）等有关 集落刺激因子（GM-CSF、G-CSF）降低化疗相关感染的发病率,病理生理学,中性粒细胞寿命短，骨髓必须不断产生 当成熟的中性粒细胞凋亡，化疗药物抑制骨髓并且损伤干细胞，却没有得到及时更新时，循环中的ANC减少 WBC的最低值取决于使用的药物类型和剂量 大剂量化疗时干细胞得不到快速补充，则WBC会出现长时间低谷 化疗后714天，中性粒细胞出现最低谷,感染临床表现,发热38是ANC最可靠、唯一感染征象，极度减少可能不出现 常见感染部位和相应的症状、体征 胃肠道：腹痛、消化道黏膜炎或腹泻 呼吸道：发热、咳嗽、劳力性