心理咨询和心理治疗,上海交通大学医学院附属精神卫生中心 仇剑崟,本章提示： 心理咨询与治疗是一种解决人们心理问题的有效的方法 心理咨询与治疗的种类繁多，方法也不尽相同，但是，每一种方法都建立在一定的心理学理论基础之上，并有一定的适应证和注意事项 在学习本章时，要重点了解几种心理疗法的基本原理及方法，了解有效的心理治疗的共同因素,心理治疗的基本概念,治疗师在与来访者建立良好关系的基础上,运用心理治疗的有关理论和技术,对来访者进行帮助。 激发和调动来访者改善的动机和潜能,以消除或缓解来访者的心理问题和障碍。 促进其人格的成熟和发展。,基本原则,帮助患者自立的原则 客观中立原则 尊重患者的原则 保密原则 时间限定原则 关系限定原则,心理治疗(psychotherapy)概念 治疗师在与来访者建立良好关系的基础上,运用心理治疗的有关理论和技术,对来访者进行帮助 激发和调动来访者改善的动机和潜能,以消除或缓解来访者的心理问题和障碍 促进其人格的成熟和发展,心理治疗的适用范围 综合性医院有关的病人 急性疾病的病人：往往存在严重焦虑、抑郁反应。 慢性疾病的病人：病人角色作用，较多的心理问题 心身疾病的病人：包括两个方面： 针对致病的心理因素 直接针对疾病的病理过程,Musselman DL, et al. Arch Gen Psychiatry 1998;55(7):580-592.,1. Hypothalamus stimulates the pituitary glands to release excessive ACTH, continuously driving the adrenal gland,5. Cortisol antagonizes insulin and contributes to dyslipidemia, type 2 diabetes, and obesity; increases in cortisol also suppress the immune system,2. The adrenal gland releases excessive amounts of catecholamines and cortisol,3. Increase in catecholamines can lead to myocardial ischemia, diminished heart rate variability, and can contribute to ventricular arrhytmias,4. Increase in catecholamines causes platelet activation; increase in cytokines and interleukins may also contribute to atherosclerosis and eventual hypertension,精神科及相关的病人： 各类神经症性障碍，恢复期精神分裂症病人等，是心理治疗在医学临床中应用较早的领域。 各类行为问题： 包括性行为障碍、人格障碍、过食与肥胖、烟瘾、酒瘾、口吃、遗尿、儿童行为障碍等。 社会适应不良： 心理社会压力，适应困难者，可使用某些心理疗法，例如支持疗法、应对技巧训练、环境控制、松弛训练、认知改变及危机干预等给予帮助。,心理治疗中的共同因素,治疗关系 特殊的人际关系 治疗联盟 信任、尊重、平等 治疗关系的特点 独特性 客观性与主观性 专业限制,非言语技巧,目光和表情 身体姿势 声音,倾听技巧,开放式提问 鼓励和重复语句 对质 对感受的反馈,设置,治疗室的布置 位置 室内布置 治疗师和咨客的位置,设置,治疗时间的安排 长程或短程 开放或封闭 频率 每节时间 如何预约 如何取消或改时,设置,收费 何时收费 费用多少 如何交费,心理治疗的基本过程 问题探索阶段：了解疾病、问题的表现、病因 分析认识阶段：记录、测量、功能分析、诊断等 治疗行动阶段：选择具体治疗方法、展开治疗 疗效评价阶段：经过一定的过程，要及时评估疗效 结束巩固阶段,精神分析治疗 Freud传略 1856.5.6-出生，弗莱堡 17岁-维也纳大学医学院 1881-获医学博士 1876-1882-布吕克实验室， 中枢神经系统解剖，结识 布洛伊尔 1882-1885-临床实习，古柯硷研究 1885-巴黎，沙柯（催眠术） 1886-私人开业 1919-维也纳大学教授,精神分析疗法 精神分析疗法原理 潜意识理论（意识、前意识、潜意识） 人格结构理论（自我、本我、超我） 内驱力理论（性,攻击） 客体关系理论（早年生活经历中的客体 关系，母婴关系） 心理发展理论 心理防御机制理论,精神分析治疗基本技术 自由联想(free association) 将脑海中呈现的一切思想和观念毫无拘束地报告出来,精神分析治疗基本技术 阻抗(resistance)分析 病人身上存在的阻碍分析进程和进行的所有力量 沉默、姿势、回避话题、姿势、迟到等,精神分析治疗基本技术 移情(transference)分析 患者与过去某一重要客体的情感关系,在当前的医患关系中重现, 潜意识的过程,精神分析治疗基本技 释梦(dream analysis) 显梦 隐梦 ：潜意识的思想和欲望 材料和来源：（1）做梦前一天的残念； （2）睡眠中躯体方面的刺激； （3）本我的冲动及早年经历 解释(interpretation) 适应证 适应于神经症、人格障碍等,行为治疗 斯金那 华生 班杜拉,行为治疗 基本原理 经典的条件反射 肉(UCS)+铃声(CS) 分泌唾液(R) 操作性条件反射 强化、消退、惩罚 社会学习理论,系统脱敏法（systematic desensitization） 原理 建立与不良行为反应相对抗的松弛条件反射。 使不良行为在与引起这种行为的条件刺激接触中逐渐消退（脱敏）,方法(三个步骤) 松弛训练： 划分焦虑等级： 脱敏训练： 适应证 各种恐怖症或强迫症；情景性焦虑或躯体症状,举例：恐怖症 放松训练 根据害怕的焦虑等级逐级安排脱敏： 看蛇的照片 触摸蛇的照片 在动物园看蛇 触摸假蛇 通过一块玻璃触摸蛇（即一只手在玻璃的一边，蛇在玻璃的另一边） 想象触摸蛇将有怎样的感觉（有鳞的皮肤，冷的，坚硬的等等） 触摸无伤害性的蛇,厌恶疗法（aversion therapy） 原理 经典条件反射中的惩罚作用（punishment）。 方法 确定厌恶刺激 物理刺激、化学刺激、环境刺激、想象厌恶 实 施 治疗酒瘾为例，戒酒硫（UCS）+酒精（CS）,治疗要领 厌恶刺激必须在不良行为发生时始终存在 刺激要达到明确厌恶的水平 治疗要持续到不良行为彻底消除，随时进行鼓励强化 适应证 用于矫正各种不良行为，包括酒瘾、烟瘾、性变态行为、特定的犯罪（如窃瘾）和多食肥胖等。,代币法 原理 通过正强化（使用奖励）过程塑造新的社会行为模式 方法 确定行为目标、约定代币的使用方式、转化为自我控制 适应证 主要用于建立良好的行为模式，以矫正某些社会行为障碍，如孤独症、慢性精神病人社会适应问题、某些慢性躯体疾病病人的习惯性病卧等。,认知疗法 贝克 艾理斯,认知疗法 认知治疗原理 一个人的想法决定了他的内心体验和行为反应 病人需要了解他们的功能失调性思考（或适应不良性的认知） ，认识到它们破坏性的影响，然后以更加适应性的想法来替代，就会改善行为、情绪，并改善生活功能,理性情绪疗法 理论基础 激发性事件A (activating events)对于这些事件的信念B (belief system)尤其是非理性信念情绪或行为的后果C (consequence)包括功能不良外显行为和情绪反应。 非理性信念有三种基本形式 自我完美信念 公平世界信念 自我中心信念,治疗措施 基本治疗目标是 说服患者对问题做理性情绪分析是有益的 识别藏在目前痛苦背后最重要的非理性信念 向患者揭示如何质疑这些非理性的信念 把这种质疑的学习推广到未来的自我治疗，自己质疑有关新问题的非理性信念,治疗主要分三个阶段： 先对有关患者最紧迫的事件A做工作性描述，然后判定患者视为由A引起的情绪和行为问题的后果C，此时暂时不对那些后果进行质疑 探讨事件A和后果C之间的信念 逐步以强有力的说服和直接对质，说服患者用理性信念代替非理性信念的好处 适应证： 包括抑郁症、焦虑症、恐怖症，特别是社交恐怖症。,贝克的认知疗法 深层的功能失调性假设或图式 Beck认为是自童年开始通过生活经验建立起来的一种相对稳定的内部心理模式（深层的人格部分，核心信念、图式），个体在生活中就是参照这些内部模式对外界事物进行认知。如果这种图式倾向于采用消极的、失调性的认知事物的方式，即为功能失调性想法/假设。,贝克的认知疗法 功能失调性想法/假设 例如，“如果我要幸福，那么就必须什么事情都是成功的。” “如果我要安全，那么就必须预测和准备所有可能的危险。” “我必须证明我自己是有能力的。” “我必须总是完美的。失败是无法忍受的。” “我必须总是能控制我的生活。” “我没有能力控制我的感觉，或发生在我身上的事情。” 特点是脆弱性、完美主义、强制性、寻求赞许、依赖性等。,浅层的负性自动思维： 功能失调性假设某些严峻生活事件激发 负性自动思维（主要是浅层的、貌似真实、稍纵即逝，本人认真思考能发现，但太习惯了，不被注意）情绪问题负性自动思维加重 例如：“我真没用,什么事都做不好。” “没有人喜欢我。” ,治疗措施 认知改变技术: 识别和改变自动思想及认知歪曲-发现和改变功能不良假设（信念） 认知歪曲: 深层功能失调性假设（图式）某些严峻生活事件激发中间歪曲的认知加工（任意推断）（选择性概括）（过度引伸）（两极端思维）（等）浅层负性自动思维（我没有用！）（他心中就没有我！）（做这个工作本来就是错误的！） 行为技术: 具体包括行为日记、行为监督、合作检验和行为训练等,来访者中心疗法 马斯洛 罗杰斯,来访者中心疗法 基本原理 人在本质上是可以信赖的，人有了解自己和自己解决问题的潜能，治疗是提供适宜的环境，建立有治疗功能的良好关系，增进自我觉察，朝着自我引导的方向成长。,来访者中心疗法 治疗方法 真诚一致 无条件的积极尊重 共情 适应证 适应不良和神经症的学生、儿童与父母，各种慢性精神病缓解期咨客和各种心理障碍者，广泛应用于婚姻、家庭、教育、工商,家庭治疗：基本原理,系统理论 控制论 交流理论,家庭治疗：基本技术,体验式家庭治疗 策略式家庭治疗 结构式家庭治疗 系统式家庭治疗,催眠治疗：基本原理,每个人都是独特的，都有发展的潜力，其个性都可以在多个层面上体现价值 在体验催眠的过程中可以交流想法 恍惚状态是自然现象，可以加强和拓宽人的资源和潜能 无意识过程可以创造性、自主地起作用 治疗应着眼于生活方式的适应而不是对错误的纠正,催眠治疗：主要技巧,想象 利用（暗示） 阻抗 跟和领技术 呼吸跟随 重构 不经意性,森田疗法：基本原理,神经质 疑病性素质 生的欲望和死的恐怖 思想矛盾 精神交互作用 顺应自然为所当为,森田疗法：主要技巧,卧床期（体验“烦闷即解脱”、激发活动欲望） 轻作业期（轻作业、日记指导） 重作业期（重作业、日记指导） 社会康复期（接触现实环境）,集体心理治疗：基本原理,集体为个人提供了一面认识自己的镜子 可从其他成员和组长的反馈中获益 接受别人的帮助也帮助别人 集体提供考验实际行为和尝试新行为的机会 集体情景鼓励组员作出承诺并用实际行动来感受生活 集体环境可使人获得归属需要的满足 集体中的互动可帮助组员了解他们在工作上、家庭上的功能,集体心理治疗：主要技巧,协助组员投入集体的技术：寻找