护理计划书写样本格式参考 护理专业护理计划书写格式 科别：呼吸内科病室：6床号：3床病案号：130149入院时间：20XX.2.18一.一般资料 姓名：李成军性别：男年龄：82岁民族：汉籍贯：甘肃.武威 婚姻：已婚职业：农民信仰：无文化程度：大专 资料来源：患者本人入院方式：步入病室可靠程度：可靠病历记录日期：20XX年2月18日8时30分入院诊断：慢性阻塞性肺疾病二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过 1主诉：反复咳嗽.咳痰伴喘息十余年，再发加重十余年。 2现病史：病人于10余年前受凉感冒后出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息.无咯血.胸痛，曾于抗感染平喘治疗后好转，后病人又多次反复发作上述症状。以冬春季多发，每年持续三个月以上。曾住院诊断为慢性支气管炎.慢性阻塞性肺疾病.支气管扩张。予抗感染平喘治疗后好转出院。4天前病人受凉后再次出现咳嗽，咳白色泡沫痰，量约每天20-50毫升，伴喘息，活动后加重。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。 （二）现在身体状况1饮食、饮水情况：尚可2大小便情况：不良3睡眠情况：差4自理程度：部分自理（三）既往身体状况 1既往病史：有吸烟史30余年，约一日一包。 2家族史：否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传性疾病史。3过敏史：无过敏史4月经生育史:无 5嗜好：吸烟（四）心理社会状况 1人格类型：（请在相应的选项上划“”） 独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向2精神情绪状态：紧张 3对疾病和健康的认识：部分了解4医疗费用支付形式：自费 5适应能力（病人角色）：基本适应6住院顾虑：疾病的恢复情况 7主要药物治疗（原则与药物名称）：遵医嘱用药，茶碱类.肾上腺素能受体激动剂，如沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂.抗胆碱能药。 三、体格检查（主要阳性体征） T.37P：70次分R：24次分BP：125/72MMHG神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻及湿啰音，双肺布满哮鸣音。 四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺野纤维性病灶，右下肺囊状为除外支气管扩张；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚.粘连;肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查表示白细胞正常，中性粒百分率0.83克，二氧化碳31毫摩尔每升，血气分析PH7.37，PO265毫米汞柱，PCO247毫米汞柱。动脉血气分析，痰液培养。 五、目前主要治疗及护理 1.控制感染。2.支气管扩张药。3.祛痰药。4.糖皮质激素。5.长期家庭氧疗的护理。6.注意休息及活动安排。7.给予高热量.高蛋白饮食，并少量多餐。8.咳嗽.咳痰的护理。9.呼吸机功能锻炼。 护理计划评分标准 学校名称班级学号姓名 指导教师签名:总分:日期：