,2012年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略,主要内容,1. 脓毒症2012指南解读,2. ICU感染抗生素治疗策略,3. 比阿培南优化治疗,4. 耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择,拯救脓毒症(Surviving Sepsis Campaign运动,巴塞罗那宣言,Elizabeth Slade, Critical Care 2003, 7:1-2,脓毒症疾病发展,SIRS （全身炎性反应）,Sepsis （脓毒症）,Severe Sepsis （严重脓毒症）,Septic Shock （脓毒症休克）,收缩压40 mmHg或低于正常年龄组收缩压 2SD。,Mitchell M. Levy, Crit Care Med 2003; 31:1250 1256。,脓毒症流行病学,严重脓毒症发病（/10万人）,严重脓毒症死亡（人/年）,1. National Center for Health Statistics, 2001. 2. American Cancer Society, 2001.,艾滋病 结肠癌 乳腺癌 心衰 严重脓毒症,艾滋病 乳腺癌 急性心梗 严重脓毒症,3. American Heart Association. 2000. 4. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001,严重脓毒症是ICU的首要致死原因。,Angus DC, et al. Crit Care Med. 2001,29(7):1303-10.,脓毒症流行病学,发病率年增加1.5%，美国2002-2010年均发病数,脓毒症与年龄相关,Angus DC, et al. Crit Care Med. 2001,29(7):1303-10.,男性比女性发病率高,Martin GS, et al. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54.,Angus DC, et al. Crit Care Med. 2001,29(7):1303-10.,脓毒症死亡与年龄、合并症相关,年龄,%,Angus DC, et al. Crit Care Med. 2001,29(7):1303-10.,死亡率,Surviving Sepsis Campaign （SSC）指南,2004年第一版： 11个国际组织 44位委员 135篇参考文献,2008年第二版： 15个国际组织 55位委员 341篇参考文献,2012年第三版： 29个国际组织 69位委员 636篇参考文献,Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873.,Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012. Intensive Care Med (2013) 39:165228.,Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008. Intensive Care Med,2008,34(1):17-60.,2012年SSC指南更新,2012年2月6日，在美国Houston危重症年会上对上述指南予以了再次更新。其主要制定前提如下：26个国际学术组织（原先是16个），65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2011年。 指南正式发表于2013年2月,R. P. Dellinger et al. Intensive Care Med (2013) 39:165228.,指南内容,R. P. Dellinger et al. Intensive Care Med (2013) 39:165228.,证据评估/建议分级,脓毒症诊断标准,严重脓毒症诊断标准,严重脓毒症处理措施,A 初始复苏,2008 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸4mmol/L，低血压出现后尽快转入ICU病房接受治疗 复苏的最初6小时目标 a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 70%或混合动静脉血氧饱和度 65% （1C） e)CVP已经达到目标，但ScvO2仍不能达70%或者SvO2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）,2012 1.推荐对脓毒症休克进行程序化复苏（即开始EGDT），一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。 2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（2C），即强调乳酸清除率的重要性。 3.提议6h复苏时，若ScvO2 70%(或ScvO2 65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（ 2C）,B 监测和加强管理,2012 1. 推荐常规监测，可以增加早期诊断和及早治疗（1C）。 2.加强管理可以改善严重脓毒症疗效。 3.集束化治疗,3h内完成 1）测定乳酸含量 2）抗生素给药前血培养 3）给予广谱抗生素治疗 4）低血压或乳酸4mmol/L给予晶体30mL/kg 6h内完成 5）初始液体复苏后仍低血压给予血管升压药，保持平均动脉压（MAP） 65mmHg 6）血容量恢复后仍持续低血压或乳酸4mmol/L 测定中心静脉压（CVP） 测定静脉血压含量（ScvO2） 7）复查乳酸含量 复苏目标CVP 65mmHg； ScvO2 70%；乳酸正常。,C 诊断,2008 1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。 2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（1C),2012 1. 建议在用抗生素前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为48h的近期放置）（1C）. 2.提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验检测（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测（2C）。,D 抗生素治疗,2008 1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。 2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B) 2b.推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C)。,2012 1. 建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重脓毒症无休克者确认后1h内（1C）。 2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌或病毒)的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B)。 2b.推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C)。 3. 提议未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）。不建议将PCT作为诊断重症感染的指标,2008 2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗(2D) 2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。 2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。 3. 推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，应适当延长疗程(1D)。,C.抗生素治疗,2012 4a. 联合治疗用于中性粒细胞减少性脓毒症（2B)或难治患者，多药耐药菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌（2B) 。 4b.建议联合治疗不超过3-5天。发现敏感性药物，立即降阶梯治疗单一治疗最恰当(2D)。 5.推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除、金葡菌感染、一些真菌或病毒感染或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，应适当延长疗程(2C)。 6. 尽早抗病毒治疗如发现严重脓毒症或休克为病毒感染（2C）。 7.非感染原因致严重炎症不用抗生素。,E 感染源控制,2008 1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻出现6小时以内完成(1D)。 1b.应对所有严重找病因并确定或排除诊断(1C)，在症状脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。 2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预(2B)。 3. 在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。 4. 在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。,2012 建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后12小时内行外科引流以便控制感染源（1C）。,F 预防感染,2008 专家对选择性肠道净化 (SDD)问题分歧较大，赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用SDD的建议。 注：2008年指南为其它支持治疗中H 选择性肠道净化,2012 1. 建议采用或探讨SDD或SOD以减少VAP；这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行，因已证明在这些场所仍有效（1B）。 2.口服葡萄糖酸氯己定可降低ICU严重脓毒症患者VAP感染风险（2B） SOD(选择性口咽去污) SDD（选择性消化道去污）:头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。,G 液体疗法,2008 1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。 3a.推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。 3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须 给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。 3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度(1D)。,2012 1. 建议严重脓毒症的初始复苏用晶体液进行（1A）； 2建议在脓毒症和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）； 3. 建议对脓毒症诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液30ml/kg；部分患者可能需要更大更快的输液（1C）。 不推荐胶体治疗！,joachim boldt 德国胶体研究“大腕”,胶体明星堕落,H 血管加压类药物,2008 1. 推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)。 低血容量没有