事故调查与根源分析,模块二 核心要素与过程 RCA,Slide 2,山谷里的救护车,Slide 3,“事件” 与 “事故” 的区别？,基本定义,Slide 4,引发事故的 2 个关键条件? _ 和 _,Slide 5,前提,事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的,Slide 6,History 事故调查理论历史,骨牌理论,Slide 7,History 事故调查理论历史,损失起因模式：,Slide 8,Incident causation model 事故引发模式,Incident 事故,Contact 触发,Immediate Causes 直接原因,Root Causes (System or Basic) 系统原因,Safety Management System Defects 安全管理系统缺陷,Slide 9,缺乏控制 LACK OF CONTROL Inadequate management system,损失起因与事故调查模式 Loss Control and Incident Investigation,Slide 10,事故多重起因理论：,美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析 （Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到： “在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”,History 事故调查理论历史,Slide 11,事故多重起因理论：,“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态（Peterson 1978,16）,History 事故调查理论历史,Slide 12,History 事故调查理论历史,Slide 13,History 事故调查理论历史,Slide 14,您为事故做好准备了吗,书面正式的事故调查要求 应急响应计划和培训 事故调查培训 事故调查工具包,Slide 15,RCA 过程与步骤,准备 第1步：收集证据 第2步：找出关键起因 第3步：根源分析 第4步：制定整改建议 审查和修订调查程序,Slide 16,事故调查的误区,Stopping at Immediate Causes, not going to Root Causes 仅仅停留在直接原因上，没有剖析系统原因 Having a fault-finding mindset 有找错习惯和倾向 Failing to consider employees needs 没有考虑员工的需求,Slide 17,一般事故调查的通病,Focus only on personnel Are directed away from systems Create a lack of co-operation Foster distortion of information Reinforce cover-up Tend to make employees protect themselves Do not present all information Do not eliminate system causes,焦点集中在人的身上 偏离管理系统 缺乏合作 唆使扭曲事实 强调掩盖 导致自我保护 不提供所有事实 不消除系统原因,Slide 18,事故调查小组,Slide 19,Site Investigation 现场调查,Slide 20,Site Investigators Kit 现场调查工具,急救包 记录表 放大镜 录像带 相机/录像机 胶带 卷尺 便签和铅笔,方格纸 塑料袋 标签 罗盘 数码相机,Slide 21,次序 您的安全 其他人的安全 人员伤亡 证据,Incident Scene Management 事故现场管理,Slide 22,如何保护事故现场免遭干扰和污染？ 用警戒线隔离保护区 现场拍照 尽快与应急响应人员面谈 评估证据 画一张现场图,Incident Scene Management 事故现场管理,Slide 23,4Ps 调查与证据,Slide 24,收集人证： 目击者陈述 询问当事人 应急人员,People 人证,Slide 25,与证人面谈 interview,Slide 26,面谈技巧 告知为什么要与他们面谈 记录和重复重要信息 每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈 询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故 取得联络信息,People 人证,Slide 27,Open 开放式 Closed 封闭式 5WH Beware of “Y” 引导 Leading 声明 Statement 假设 Hypothetical,Question Types,Interviewing witnesses 与见证人面谈,Slide 28,提问筛选技巧,Interviewing witnesses 与见证人面谈,Slide 29,针对性的开放式提问 针对具体的时段,5WH 针对主体的穷追不舍,封闭式提问 澄清任何疑团,Closed Question,泛泛开放式提问 引入正题的几个时段,Funnelling Technique 狭管筛选技术提问技巧,Slide 30,收集物证的技巧 应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服。 检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。实验室可以进行故障分析、结构分析、模拟和碎片测试，以确定可能的缺陷、材料疲劳、化学属性、结构性质和强度等。 使用方格纸描绘现场草图，注意设备和工具的位置。 在对每个证据进行分析时，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份机器零件的详细清单。如果缺少专业知识，找相关顾问或专家进行咨询。 测量和记录物证碎片之间的距离。 如果涉及到人员伤亡，在收集证据时应采取防护措施，避免与血液或体液相接触。 注意衣服或个人防护用品的损坏。 注意是否缺少某种个人防护用品或防护设备。,Parts 物证,Slide 31,收集照片/图片证据意义 照片/ 图片技巧 确保拍一些“大场景照片”即能显示整个事故现场，这对展现事故中环境和人与设备之间的关系和距离非常有用。 如果照片的目的是展现关系，那么照片里应包括一些参考物体。目标的一般的尺寸在照片里要明显。对小目标来说，一个好的参考物体尺寸为小尺子或一支钢笔或一支铅笔。对大目标，一个人站立在目标旁边就能很有帮助。 保持照片记录和编号，识别照片并注明拍照目的。每幅照片至少应包含照片编号、拍照目标或目的、拍照位置、拍摄方向和拍照时间等。,Picture/Position 图片/现对位置,Slide 32,收集文件证据 文件证据是4个P最不可能受损坏或污染的 从工作程序和管理制度开始 检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录 事故记录 检查和分析上层管理文件 检查培训记录，了解是否提供和更新了相关培训；检查维护记录，明确是否提供了定期的维护和服务。统计计算设备故障率，检查事故记录，了解是否有类似的事故或险情发生的纪录。 最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报告，如果是在调查重大事故时，还应对上述文件进行分析。 。,Paper 文件证据,Slide 33,结束收集证据的时间是根据事故的复杂程度而变化的。证据收集应该持续到有足够的信息足以证明事故中时间事件发生顺序、确定起因和制订整改方案为止。许多事故中，似乎永远不能确定是否找到事实与真相，但是在一定的时候，必须停止收集证据，开始着手事故分析并确定整改方案。 大多数事故调查中，证据收集持续到确定了事故事件发生的时间顺序为止。分析技术常用于确定起因和整改方案。然而，如果发现仍需要其他的证据，必要的时候还应该重新收集和补充证据。,何时结束收集证据,Slide 34,整理证据 Data mapping,编号证据 建立时间顺序 填充断点 尽早开始 事件和条件 包含支持性假设,Slide 35,Evidence Building Block 证据收集卡,调查人 Investigation:,发生地点 Site:,编号 Item Number:,信息来源 Source:,事件开始时间 Event Start Time:,位置 Location:,事件或条件简短描述 Event or Condition,说明 Remarks:,Slide 36,A good BBs 证据记录卡,Slide 37,Bob 没做检查就 开走了叉车,五月二号, -7:30am Bob，叉车司机,第一班 104号仓库,解释: Dave, 领班头, 同意了,A good BBs 证据记录卡,Slide 38,门卫报告说 Jimmy 告诉他是监督叫 Billy 这样做的。,Bob 叉车司机,时间: ?,不合格的记录卡,Slide 39,分析技巧 Techniques of Analysis,Slide 40,Incident timeline - data mapping 建立时间链 数据分析整理,事件Event Building Block,条件Condition Building Block,BB,BB,BB,BB,BB,BB,BB,Cause Analysis,5月1 日,5月 2日,Slide 41,分析技巧 Techniques of Analysis,Slide 42,如何确定关键因素 Critical factors,负面的事件的或意料之外的条件，影响事故的发展 如果拿掉可消除或减小事故损失程度 是时间事件中的一个环节,Negative If reduced, can eliminate or reduce severity One BB in the timeline,Slide 43,分析技巧 Techniques of Analysis,Slide 44,事故原因分析,行 为,条 件,个人因素,工作因素,可能的直接原因,可能的系统原因,事故原因综合分析表 CLC,Slide 45,可能的直接原因,行 为 遵守工作程序 工具或设备使用 保护方法 疏忽或缺乏意识,条 件 保护系统 工具、设备及车辆 工作暴露 作业现场布置和环境,事故原因综合分析表 CLC,Slide 46,可能的系统原因,个人因素 体力 身体状况 精神状况 精神压力 行为 技术水平,工作因素 培训及知识转换 管理、监督及雇员领导 承包商的选择和审查 工程设计 作业计划 采办、材料处理及材料控制 工具和设备 作业制度、政策、标准和程序 沟通,事故原因综合分析表 CLC,