综述 对孕产妇的心理评估与干预 范玲 黄醒华 妊娠、分娩是妇女的一个自然、正常 的生理过程 ,然而在人类 ,分娩往往带来 重大的应激反应 ,尤其是初产妇更容易 出现一些复杂的心理变化。 现代医学模 式的转变 ,要求我们不但要重视生理因 素对孕产妇的影响 ,更应关注社会及心 理因素对妊娠和分娩过程的影响。 对孕 产期妇女的心理状态、其相关的影响因 素以及不良的心理状态对分娩结局的影 响及可行的干预措施 ,国内外已做了大 量的研究 ,现对此作一综述。 一、 孕产妇的心理状态及相关因素 妊娠妇女复杂的心理变化中 ,焦虑、 抑郁是最为常见的。 其发生率国外报道 为 16. 5 % 1,国内为 11% 25%2, 3。用 艾森克个性人格问卷测试孕妇的性格特 征为 精神病 质和神经 质两 种性格 倾 向 4 ,主要表现为焦虑 ,其次为抑郁、人 际关系敏感、躯体化症状和睡眠障碍等。 其中 焦虑因 子分值产 前显 著高于 产 后 5,且妊娠早期和晚期的焦虑水平明 显高于妊娠中期 6 。 妊娠期间突出的心 理应激因素依次为: 担心妊娠不顺利、害 怕难产、害怕手术、为胎儿性别烦恼、担 心分娩后遗症、担心胎儿不能存活、担心 产后母婴无人照顾、对本次妊娠无精神 准备、担心经济费用等。 产 后妇 女也 有许 多身 心 健康 问 题 7 ,最常见的是疲劳 (占 69 % )、背痛 (占 43. 5 % )、性问题 (占 26. 3% ),会阴 疼痛 (占 21 % ) ,与阴道自然分娩相比 , 产钳或胎吸助产的妇女 ,会阴疼痛、性问 题和尿失禁的发生率增加。 16. 9% 的妇 女为抑郁症。多在产后 2周发病 8,产后 4 6周症状明显 ,主要症状为: (1)心情 压抑、情感淡漠; ( 2)自我评价较低、自暴 作者单位: 100006 首都医科大学附属 北京妇产医院 自弃、敌对情绪; ( 3)创造性思维受损、反 应迟钝; ( 4)对生活缺乏信心、厌食、疲 倦、睡眠障碍、性欲减退伴随明显躯体症 状 ,重者甚至绝望、出现自杀倾向。 Otchet等 9 报道 ,孕晚期妇女功能 状态在许多方面处于明显低水平 ,如躯 体功能、社会功能和活力以及由于身体 健康问题而引起的功能受限 ,这些状态 一直持续到产褥期 ;而在躯体症状、强迫 症状和敌对情绪三个方面分值处于明显 的高水平 ,这些改变在产后正常化。其它 研究显示 ,躯体和社会的功能恢复需在 分娩后 6周以上。 甚至在产后 6个月在 职业和家庭的能力上仍然受限10。 与产 后比较 ,妊娠期妇女在语言存储方面存 在明显的缺陷 11,并倾向于更多的负性 情绪状态。 产前孕妇心理状态与以下 6项因素 有关 2: 孕妇处世表现、情绪控制、流产 史、与父母关系、对分娩心理准备 ,家庭 角色充当 ,其中与父母关系不良、对分娩 心理准备不充分 ,表现恐惧紧张及处世 表现疑虑是影响产前产妇心理状况的 3 个最为主要的因素。 孕期焦虑与抑郁的 发生还与社会因素有关 ,如住房拥挤 , 婆媳关系不和 ,经济情况差 ,对胎儿性别 的忧虑 ,家庭成员不够关心和支持等。孕 期妇女记忆力下降不能由情绪障碍来解 释 ,也不能由体内类固醇激素的增加来 解释。 孕期较高水平的孕酮及产后睾酮 水平的升高与情绪障碍有关 ,而较高水 平的脱氢表雄酮与良好的情绪有关11。 Abou-Saleh等 12报道 ,产后抑郁症 与体内一些激素水平的变化有关。 血浆 催乳素水平低和孕激素水平较高预示妇 女在产后 6 10周发生抑郁症。 以前有 过抑郁症的妇女 T3、 T4及促甲状腺激素 ( thyroid- stimulating hormone, TSH)水 平较高 ;母乳喂养的妇女 ,产后抑郁评分 较低且催乳素水平较高 ,故不易患抑郁 症。 年龄与血浆皮质醇和催乳素水平有 明显相关性 ,即高龄妇女易发生产后抑 郁症。 二、孕产妇精神心理因素对妊娠分 娩的影响 焦虑和抑郁是心理应激最常见的反 应 ,适当的焦虑可伴有交感神经系统的 适度激活 ,提高个体适应环境的能力 ,而 过度焦虑则不利于适应环境。 长期及较 高水平的焦虑与某些妊娠分娩并发症的 发生有密切联系 ,如习惯性流产、妊高 征、 早产、 产程延长、胎儿窘迫、 胎膜早 破、新生儿窒息、产前及产后出血等。 过 度的焦虑或抑郁可导致体内去甲肾上腺 素分泌减少 ,从而导致子宫收缩乏力 ,可 能是助产率增加和产后出血增加的一个 因素。有研究报道 13,剖宫产组、产钳组 焦虑及抑郁评分明显高于顺产组 ,而剖 宫产组、产钳组之间则无显著差异 ;产后 出血组焦虑及抑郁评分亦明显高于无产 后出血组。 但也有报道 , 产时有并发症 的产妇产后抑郁症发生率高 14 ; 分娩方 式中产钳助产的产妇产后抑郁症发生率 明显高于剖宫产及自然分娩组 15。 在产程中和分娩期 ,不同的产妇所 经历的压力是不同的 ,且初产妇和经产 妇之间也有可能是不同的 16。心理压力 会影响乳汁分泌 ,与经产妇相比 ,初产妇 乳房充盈延迟。 乳汁中酪蛋白的出现与 产程长短有关。 产后抑郁症还是影响婴儿发育的一 个危险因素17。 由于婴儿对看护者有强 烈的依赖性、与人接触的敏感性及生后 第 1个月内母亲的重要性 ,使产后抑郁 症对婴儿的影响格外重要。(1)婴儿认知 能力的发育: 产后抑郁症程度与婴儿 1 岁时智力低下及运动发育迟缓明显相 关。 (2)情感的发育: 患抑郁症母亲的孩 185 中华围产医学杂志 2001年 9月第 4卷第 3期 Chin J Perinat M ed, Sept. 2001 V ol 4, No. 3 子不善与陌生人交往 ,情感淡漠、注意力 不集中、对任何事情态度消极;婴儿对母 亲的依恋性明显减低 ,脾气暴躁 ,在睡眠 和喂养上存在许多问题。 三、有效的干预措施 1. 加强心理保健 ,提高认知水平: 妊娠妇女由于对妊娠的有关知识了解不 够 ,缺乏足够的心理准备 ,因此产生紧 张、焦虑、恐惧的情绪。 孕晚期负性情绪 和认知障碍是影响孕产妇身心健康的主 要问题。 文化程度越高6 ,焦虑分值越 高 ,但文化程度低的群体中 ,孕产妇死亡 率明显高于前者 ,因此 ,对这两类人群都 应加强健康教育。 和妊娠分娩有关的恐惧个体间有很 大的不同 18,适当的恐惧可以提高人的 应激能力 ,因此恐惧也有积极的作用 ,不 必完全去除 ,但应给予每一位孕妇以帮 助。向她们提供妊娠与分娩的相关知识 , 积极处理孕期出现的异常情况 ,尽量消 除不良的精神、躯体刺激。根据不同孕妇 的个性特点 ,有针对性地给予心理咨询 和指导 ,使其在认知、情绪和态度等方面 更好地适应环境 ,保持身心的健康与和 谐。 2.发挥社会支持系统的作用: 社会 支持是影响妊娠期妇女抑郁发生频度的 主要因素 ,良好的社会支持可以对应激 状态下的个体提供保护。 产前要对包括 丈夫、公婆及父母等家庭成员进行有关 心理卫生宣教 ,处理好与孕妇之间的关 系 ,使其丈夫及家人对生男生女均持正 确态度 ,让孕妇有一个温馨和谐的家庭 环境 ,减轻心理负担 ,全身心地投入到分 娩准备中去。 3.改变产时服务模式: 妇女在怀孕、 分娩期间的部分压力 ,来源于医务人员 的态度。因此 ,医务人员应用友善、亲切、 温和的语言 ,对产妇表示出更多的关心。 有报道 19,产妇在分娩过程中 98% 以上 有恐惧感 , 82 % 以上对住院分娩有心理 负担 ,并希望改善病房环境 , 100 % 的孕 妇期望获得鼓励和安慰。 在分娩过程中 , 丈夫提供的支持可唤起产妇积极的反 应 20, 因 此 , 应常 规 参与 支 持。 开 展 Doula式分娩 ,创造温馨环境 ,产程中享 受分娩镇痛 ,并配合暗示疗法 ,唤醒其潜 能 ,建立必胜信念 ,从而促进分娩的顺利 完成。 综上所述 ,孕产期妇女的心理障碍 与生物学、生理及社会因素密切相关 ,鉴 于孕产妇不良的心理状态对妊娠结局的 影响 ,开展孕产妇心理健康指导与干预 势在必行 ,同时也可使产科临床随着医 学模式的转变而进入一个新的阶段。 参考文献 1 Kitamura T, Shima S, Sugawara M , et al. Psychological and Social correlates of the onset of affective disorders among pregnant women.Psychol Med, 1993, 23 : 967-975. 2 刘兰芬 ,赵桂芳,张志华 ,等 .产妇产前的 心理状态及相关因素分析 . 中华妇产科 杂志, 1998, 33 : 409-411. 3 韩秦 ,李芬 ,崔丽侠 ,等.孕期抑郁症的调 查分析.中国心理卫生杂志 , 1996, 10(增 刊 ): 63-65. 4 陆建华 .孕妇心理特征及心理指导调查 结果分析.现代康复 , 2000, 4 : 437-438. 5 王红静 ,潘小玲 ,曾蔚越. 155例妇女分娩 前后心 理状态 分析. 现代 预防 医学 , 1998, 25: 33-35. 6 陶滢 .妊娠妇女焦虑状态的调查研究.精 神心理卫生, 2000, 14 : 49-50. 7 Brown S, Lumley J. M aternal health af- ter childbirth:results of an Australian population based survey.Br J Obstet Gynaecol, 1998, 105 :156-161. 8 陈燕杰. 产后抑郁症 .实用妇产科杂志 , 2001, 16: 13-15. 9 Otchet F,Carey MS,Adam L.Gereral health and psychological symptom status in preg nancy and the puerperium :what is normal ?Obstet Gynecol, 1999, 94 : 935-941. 10 Tulman L,Fawcett J.Recovery from childbirth :Looking back 6 months after deliv ery. Health Care Women Int, 1991, 12 : 341-350. 11 Buckwalter JG,Stanczyk FZ,McClearly CA, et al. Pregnancy, the postpartum, and steroid hormones :Effects on cog ni- tionandmood.Psychoneu- roendocrinology, 1999, 24 : 69-84. 12 Abou-Saleh M T,Ghubash R,Karim L, et al.Ho rmonal aspects of postpartum depression.Psychoneuroendocrinology, 1998, 23 : 465-475. 13 谷进,刘惠玲,陶欣 ,等.产妇精神因素对 分娩方式及产后出血的影响.中国实用 妇科与产科杂志, 1999, 15 : 615-616. 14 李芬,韩蓁,王风琴 ,等.产后心理状况与 产时相关因素的分析. 中国妇幼保健 , 1997, 12 : 286-288. 15 林海英,郭沈亮.剖宫产与顺产妇心理状 态与心理干预.健康心理学杂志 , 1998, 6 : 403-405. 16 Chen DC,Nommsen-Rivers L, Dewey KG, et al. Stress during labor and deliv- ery and early lactation perfo rmance.Am J Clin Nutr, 1998