1平武县人民医院会诊（手术）邀请函编号：拟邀请医院拟邀请科室及医师姓名申请会诊（手术）者 院方 患者本人 患者代理人 其他科室 床号 住院号患者姓名 性别 年龄患者情况病情摘要：会诊（手术）理由会诊（手术）目的（对专业或医师要求）患者（或其法定监护人、代理人）意见 同意会诊（手术） 不同意会诊（手术）特别提示：会诊（手术）收费标准按绵阳市医疗服务价格的规定统一收取患者（或其代理人）签字代理人与患者关系主管医师签字 科主任签字医务科意见：签章邀请函发出时间： 年 月 日主管医师联系电话：2医务科联系电话：8826045