循证公共卫生决策循证公共卫生决策 李立明李立明 主题主题 “循证”“循证” 理念的发展历程理念的发展历程 循证公共卫生的内涵循证公共卫生的内涵 国际循证公共卫生的发展国际循证公共卫生的发展 我国循证公共卫生发展面临的问题和对策我国循证公共卫生发展面临的问题和对策 现代现代流行病学的开端流行病学的开端 主要标志：从研究传染性疾病转向非传染性疾病从研究传染性疾病转向非传染性疾病 时间：二十世纪中叶二十世纪中叶 重大事件： 19481948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验年链酶素治疗肺结核的随机对照试验（发表发表） 19501950年吸烟和肺癌的病例对照研究（发表）吸烟和肺癌的病例对照研究（发表） 早年的前瞻性研究 19481948年美国弗明汉研究（启动年美国弗明汉研究（启动） 1951年英国医生前瞻性研究（启动年英国医生前瞻性研究（启动） 流行病学流行病学临床研究的方法论临床研究的方法论 从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病 的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论。的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论。 临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：临床实践中的问题主要集中在以下四个领域： 评估医学干预措施的效果评估医学干预措施的效果 研究疾病病因和治疗的副作用研究疾病病因和治疗的副作用 评估诊断方法和诠释诊断结果评估诊断方法和诠释诊断结果 预测疾病的预后和转归预测疾病的预后和转归 随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用 RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS 19481948年年: :世界上第一个RCTRCT诞生 19501950年代：方法学上进一步完善 19601960年代：开始应用于临床各个学科 19701970年代：已完成大量随机临床试验 随机随机对照试验对照试验 评估评估医学干预措施的金标准医学干预措施的金标准 随机分组随机分组（random allocation)random allocation) 安慰对照安慰对照（placebo controlplacebo control） 盲法盲法（blinding or maskingblinding or masking） 维持原随机分组分析维持原随机分组分析（intention to treat analysisintention to treat analysis） 适当的样本量适当的样本量 临床流行病学异军突起临床流行病学异军突起 流行病学从此迈进了医学的主要殿堂流行病学从此迈进了医学的主要殿堂 用于研究用于研究设计设计、项目、项目实施实施与项目与项目评估评估等医学科学的各等医学科学的各 个方面个方面. . 随机对照试验随机对照试验: : 临床流行病学的旗舰临床流行病学的旗舰. . 8080年代中期累积了超过几十万个关于医学干预效果的年代中期累积了超过几十万个关于医学干预效果的 随机对照试验随机对照试验. . 系统地总结这些证据迫在眉睫系统地总结这些证据迫在眉睫: : 流行病学的另一颗新星流行病学的另一颗新星 metameta- -分析崭露头角分析崭露头角 流行病学流行病学: : 从研究传染病到后现代流行病学从研究传染病到后现代流行病学 传染病研究传染病研究 ( (起源起源) ) 慢性非传染病研究慢性非传染病研究 ( (疾病分布学疾病分布学) ) 现代流行病学现代流行病学 ( (病因研究病因研究) ) 临床流行病学临床流行病学 ( (病因、诊断、治疗、预后等病因、诊断、治疗、预后等) ) 后现代流行病学后现代流行病学 ( (循证医学与循证公共卫生实践循证医学与循证公共卫生实践) ) 阿奇阿奇考科伦考科伦 (Archie Cochrane, 1909-1988) 英国著名流行病学家英国著名流行病学家 阿奇阿奇. .考科伦医生看到了这些考科伦医生看到了这些 研究证据对临床实践的巨大研究证据对临床实践的巨大 的潜在意义和价值，尖锐地的潜在意义和价值，尖锐地 指出指出 了整个医学界对这些研了整个医学界对这些研 究成果的忽视，从而唤起了究成果的忽视，从而唤起了 社会对系统总结、传播和利社会对系统总结、传播和利 用临床研究证据的重视。用临床研究证据的重视。 19891989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用的226226种方法中种方法中 20% 20% 有效有效 ( (疗效疗效 副作用副作用) ) 30% 30% 无效甚至是有害的无效甚至是有害的 50% 50% 没有高质量的科学证据没有高质量的科学证据 Prof. Iain Chalmers 无效干预措施典型实例无效干预措施典型实例 从上世纪从上世纪5050年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌 梗塞后各类室性心律失常的首选药。梗塞后各类室性心律失常的首选药。 从从6060年代到年代到9090年代的年代的9 9个随机对照试验个随机对照试验87458745人的研究结人的研究结 果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 陈敏章主编陈敏章主编张继平主编张继平主编 中华内科学中华内科学临床内科学临床内科学 人民卫生出版社人民卫生出版社天津科学技术出版社天津科学技术出版社 19991999版第版第947947- -5 5页页19991999年版第年版第13761376页页 延误有效干预措施使用的典型实例延误有效干预措施使用的典型实例 链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞: : 延迟使用延迟使用2020- -3030年年 时间时间RCTRCT数数病人数病人数无效的概率无效的概率教科书教科书 7070年代年代: 6 : 6 2540 2540 小于小于1/1/百百无推荐无推荐/ /试用试用 8080年代中年代中: 12 : 12 6125 6125 小于小于1/1/千千无推荐无推荐/ /试用试用 8080年代末年代末: 15 : 15 21059 21059 小于小于1/1/万万偶有推荐偶有推荐 9090年代年代: 19 : 19 48154 48154 小于小于1/1/十万十万仍有无推荐仍有无推荐 美国前总统科学顾问美国前总统科学顾问： 二十世纪医学最大的发现就二十世纪医学最大的发现就 是发现了人类多么无知是发现了人类多么无知。 这些研究给我们的启示是这些研究给我们的启示是 经验是不可靠的。医学干预，不论新旧，经验是不可靠的。医学干预，不论新旧， 都应该接受严格的科学评估。都应该接受严格的科学评估。 应淘汰医学实践中无效的干预措施，并防应淘汰医学实践中无效的干预措施，并防 止新的无效措施被引入医学实践。止新的无效措施被引入医学实践。 所有医学实践的决策都应基于严格的研究所有医学实践的决策都应基于严格的研究 证据之上。证据之上。 19921992年：循年：循证医学的诞生证医学的诞生 美国医学会杂志美国医学会杂志（JAMA）1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMaster 大学循证医学工作组一篇题名为大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学“循证医学: 医学实践教学医学实践教学 的新模式”（的新模式”（Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine）的文章，循证医学第一次在医学文献的文章，循证医学第一次在医学文献 中亮相。中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起 ” （Source: JAMA 1992;268:420-5） 什么是什么是循证医学循证医学? ? 循证医学是有意识地、明确循证医学是有意识地、明确 地、审慎地利用地、审慎地利用现有最好的证据现有最好的证据 制定关于个体病人的诊治方案。制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌实施循证医学意味着医生要参酌 最好的最好的研究证据研究证据、临床经验临床经验和和病病 人的意见人的意见。 Prof. David Sackett 循证医学所指的循证医学所指的证据证据 循证医学所说的证据指来自以人为基本观察单循证医学所说的证据指来自以人为基本观察单 位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究的结果，位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究的结果， 是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策 的研究证据。这些研究的方法论是流行病学。的研究证据。这些研究的方法论是流行病学。 医学干预效果证据的分级医学干预效果证据的分级 RCT系统综述系统综述 随机对照研究随机对照研究 有对照的研究有对照的研究 无对照的研究无对照的研究 个人经验个人经验 最高质量最高质量 最低质量最低质量 研究证据和临床经验在决策中的互补关系研究证据和临床经验在决策中的互补关系 研究证据：研究证据：相关，明相关，明 晰，准确，可靠，容晰，准确，可靠，容 易总结和传播易总结和传播 临床经验：临床经验：模糊，杂模糊，杂 乱，准确性、可靠性乱，准确性、可靠性 和相关性差，不易总和相关性差，不易总 结和传播结和传播 研究证据和临床经验在决策中的互补关系研究证据和临床经验在决策中的互补关系 医学基础知识和技能医学基础知识和技能 ，临床经验：，临床经验：用来综用来综 合分析、做出判断和合分析、做出判断和 决策决策 循循证医学内涵和外延的演变证医学内涵和外延的演变 新的教学模式新的教学模式 （文献评估和终生学习）（文献评估和终生学习） 循证临床实践循证临床实践（关于个体病人的决策）（关于个体病人的决策） 循证医学决策循证医学决策 （关于个体病人和宏观政策的决策）（关于个体病人和宏观政策的决策） 循证医学的医疗卫生系统循证医学的医疗卫生系统 （循证决策及其支持系统）（循证决策及其支持系统） 什么是什么是循证保健循证保健? ? 利用循证医学的思想方法解决病人群体及人群的利用循证医学的思想方法解决病人群体及人群的 卫生问题卫生问题 强调对个人和群体的任何保健策略和措施的制定强调对个人和群体的任何保健策略和措施的制定 不仅要考虑不仅要考虑资源资源和和价值价值，还要以，还要以当前当前科学研究的科学研究的 最佳成果最佳成果为依据为依据 什么是什么是循证实践循证实践? ? 发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行 保健系统管理的整个过程保健系统管理的整个过程 最终目的最终目的 为决策者提供一种思想方法，即应用当前最佳的科学为决策者提供一种思想方法，即应用当前最佳的科学 证据来制定临床和保健决策，减少甚至消除无效的、证据来制定临床和保健决策，减少甚至消除无效的、 不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动 循证决策三要素循证决策三要素 研究证据研究证据价值取向价值取向 可用资源可用资源 过去过去 黑箱操作黑箱操作 随意性大随意性大 价值取向价值取向 可用资源可用资源 现在现在 严峻的挑战严峻的挑战 资源稀缺与不断增长的卫生服务需求间的矛盾资源稀缺与不断增长的卫生服务需求间的矛盾 公共卫生服务追求效率并兼顾公平的目标公共卫生服务追求效率并兼顾公平的目标 要求政府行政公开透明的呼声要求政府行政公开透明的呼声 未来未来 用循证的思想处理和解决人群的卫生问题用循证的思想处理和解决人群的卫生问题 主观臆断式决策主观臆断式决策 循证决策循证决策 负责任的政府负责任的政府 主题主题 “循证”“循证” 理念的发展历程理念的发展历程 循证公共卫生的内涵循证公共卫生的内涵 国际循证公共卫