卫生监督协管现场检查表(计划生育服务机构)1、 基本情况单位名称: 高村乡卫生院 地 址：高村乡南街负 责 人： 联系电话：2、 检查内容1、 计划生育技术服务机构执业许可证: 有( )无( )2、 医疗机构执业许可证: 有( )无( )3、 执业人员相关证件是否齐全、规范： 是( )否( )4、 非法为他人施行计划生育手术： 有( )无( )5、 利用超声技术和其他技术手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠的： 是( )否( )6、 进行假医学鉴定、出具假计划生育证明的： 有( )无( )7、 未经批准擅自从事产前诊断和使用辅助生育技术治疗不育症： 有( )无( )8、未经审批在新闻媒体上刊发医疗广告: 有( )无( )被检查人签名: 卫生监督协管员签名:2018年 月 日 2018年 月 日备注:此记录一式两份,一份留存备案,一份交被检查单位。