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工伤死亡赔偿协议书工伤死亡赔偿协议书 甲方: 乙方:XXX(身份证号码 XXXXXXXXXXXXXX)供养亲属 XXX(系死者 XXX 父亲) ,身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXX XXX(系死者 XXX 母亲) ,身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXX 死者 XXX 系甲方 XXXXXXXX 公司雇用人员,XXXX 年 XX 月 XX 日 在 XX 工地 工作过 程中, 意外身 故。XXX ,男 ,身份 证号码 XXXXXXXXXXXXXX 供养亲属身份情况如前述人员(乙方) 。为妥善解决 XXX 死亡善后事宜,乙方授权委托 XXX(身份证号码 XXXXXXXXXXXX) 做为乙方授权代表,甲、乙双方依据有关法律法规,本着平等协商、 互谅互让的原则,经自愿协商达成如下协议: 1 1、 赔偿金额赔偿金额 甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币 XXXXX(XXXX) ,该 费用包含甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补 助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故亲属 们的交通费、误工费等一切赔偿费用,双方对该数据依法进 行了核算。经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律和政策规 定的各项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方及其他任 何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。 2 2、 付款方式和期限付款方式和期限 (1)本协议签署当日,甲方须将人民币 XXX 万元整(XXXX)支付 到乙方指定的银行账户, 由授权委托代理人 XXX 向甲方出具收 款收据作为收款凭证。 (2) 乙方办理完死者遗体火化并提交火化证明当日, 甲方须将人民 币 XXX 万元整(XXX)支付到乙方指定的银行账户。由授权委 托代理人向甲方出具收款收据作为收款凭证。 (3)甲方收到乙方提交的死者户籍注销证明当日,甲方须将尾款 XXXX 元整(XXXX)支付到乙方指定的银行账户。由授权委 托代理人向甲方出具收款收据作为收款凭证。 (4) 上述款项支付均由甲方委派代表 XXX (身份证号码 XXXXXXXX) 来完成,由 XXX 支付的款项即代表甲方行为。 3 3、 违约责任违约责任 (1) 乙方收到本协议约定款项后,乙方及其所有近亲家属自愿放 弃基于 XXX 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼 的权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他任何单位或人 员提出任何形式的赔偿要求;不得向任何部门投诉本事件或 任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。 (2)因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当 向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交 通费、通讯费、律师费等。 (3)乙方及乙方亲属代表须保证在签署协议时,确认其为死者 XXX 的合法供养亲属关系或合法代理人身份,并已得到所有 近亲属的授权及许可, 已清楚了解自己在协议中的权利义务, 已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业机构 或专业人士,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议,系各 方真实意思表达。 4 4、 其他条款其他条款 (1)甲乙双方如发生争议, 应当友好协商解决。 如协商不成, 任何一方均有权将争议提交至甲方所在地基层人民法 院诉讼解决。 (2)协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。 (3)银行汇款记录可以作为款项是否支付到位的合法凭证。 (4)本协议壹式贰份, 甲乙双方各执壹份, 自双方代表签字 之日起生效。 甲方:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX乙方: 甲方代表:乙方授权代表: 乙方亲属(见证人) : 签署时间:XXXX 年 XX 月 XX 日
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