自评表1 进一步改善医疗服务行动计划考核指标（总分80分）单位（盖章）： 填报人： 填报时间： 2017年 月 日 一级指标二级指标三级指标分值执行标准自评分目前采取措施存在问题优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境（12分）优化诊室布局（4分）诊室和检查室布局（2分）2有门诊病种分析报告和相应的门诊管理制度，且落实，得基础分1.5分，实行二级分诊得满分；门诊病种分析报告包含分析目的、方法、结果（分时段的疾病数量排序等）及应对措施挂号、缴费窗口布局（2分）2有门诊病人流量和楼层诊室分析报告得基础分1分。在此基础上，每层设置挂号缴费窗口得1分；部分层面设置挂号缴费窗口得0.5分；仅大厅设有挂号缴费窗口不得分（自动挂号缴费机可视为挂号缴费窗口）保持环境整洁（3分）就诊区域卫生情况（1分）1有巡查、维护措施记录的得基础分0.5分；检查当日评分0.5分，检查区域发现1处垃圾扣0.1分，扣完为止卫生间卫生情况（1分）1卫生间清洁、无味、防滑得0.6分；满足清洁/无味/防滑任何两项得0.4分；满足清洁/无味/防滑任何一项得0.2分；检查当日评分0.4分，发现一处便池不能使用扣0.1分，扣完为止禁烟落实情况（1分）1有禁烟标识得0.5分。另外0.5分中，专家实际走访就诊区域，未查到烟蒂或吸烟情况得满分，每查到1处烟蒂或吸烟情况扣0.1分，直至扣完为止设置醒目标识（2分）标识情况（1分）1就诊区域设置建筑平面图、科室分布图得1分，设置其中一种得0.5分，两种均未设置不得分安全警示情况（1分）1就诊区域设置放射源等安全警示得1分，未设置不得分提供便民设施（3分）便民及无障碍设施情况（2分）2为患者提供自助预约/挂号/查询,饮水/应急电话,轮椅/推车,纸/笔等便民设施，满足1项得0.5分放射防护情况（1分）1放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护得满分，仅提供符合规范的放射防护得0.5分推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者（9分）扩大预约比例（4分）预约诊疗率（4分）4提供上月所有开诊日的预约诊疗率，三级医院预约诊疗率50%得满分4分、低于5%不得分，介于5%-50%按等比例得分；预约诊疗率=预约诊疗人次/总诊疗人次推进双向转诊（3分）双向转诊情况（1分）1有双向转诊协议且落实得满分；有协议未落实或有落实未有协议的得0.6分；未有协议未落实不得分预约诊疗情况（2分）2具有且执行“预约优先”制度得基础分1.2分，具有不执行或不具有但执行得基础分0.8分，不具有不执行不得基础分。在此基础上，预约方式（网络、电话、窗口、诊间、社区等）满足4种及以上得0.8分，满足2-3种以上得0.5分，少于或等于1种不得分；预约优先是指是否对预约患者和预约转诊的患者优先安排就诊实现分时预约（2分）住院患者分时预约检查率（1分）1提供上月所有开诊日的住院患者分时预约检查率，住院患者分时预约检查率达100%得满分1分，检查率80%-100%得0.6分，低于80%不得分；住院患者分时预约检查率=住院患者分时预约检查人次/住院患者预约检查人次门诊患者分时段预约就诊率（1分）1提供上月诊疗日的门诊患者分时预约检查率，门诊患者分时预约检查率占预约就诊患者的比例达50%得满分1分，比例位于30%-50%得0.6分，低于30%不得分；门诊患者分时段预约就诊率=门诊患者分时段预约就诊人次/门诊患者预约就诊人次合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道（12分）合理调配资源（4分）医师资源调配情况（2分）2专家随机抽取上周诊疗日上午所有门诊医生出诊人数和平均接诊病人数，平均接诊病人数超过60人的不得分；平均接诊病人数48-60人得1.6分；平均接诊病人数低于48人得满分2分急诊临检项目报告出具时间（1分）1专家随机抽取当天10份报告，采样到出具报告的平均时间30分钟得满分1分，30-60分钟得0.6分，超过60分钟不得分急诊生化、免疫项目报告出具时间（1分）1专家随机抽取当天10份报告，采样到出具报告的平均时间2小时得满分1分，2-8小时得0.6分，超过8小时不得分推行日间手术（2分）日间手术开展率（2分）2提供上个考核年度的日间手术开展率，日间手术开展率10%得满分2分，5%-10%得1.6分，2%-5%得1.2分，低于2%不得分，日间手术开展率=日间手术量/（住院手术量+日间手术量）加强急诊力量（4分）急诊衔接情况（1分）1有制度且落实得1分，有制度未落实或有落实无制度得0.6分，无制度无落实不得分；急诊衔接是指急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务是否衔接急诊科固定的急诊医师占在岗医师的比例（1分）1比例75%得满分1分，50%-75%得0.8分，30%-50%得0.6分，低于30%不得分，比例=急诊科固定医师数/急诊医师上岗总数急诊科固定的急诊护理人员占在岗护理人员的比例（2分）2比例75%得满分2分，50%-75%得1.2分，低于50%不得分，比例=急诊科固定护士人员数/急诊护士上岗总数及时救治重患（2分）绿色通道情况（1分）1有绿色通道制度且执行得1分；有制度未执行或有执行无制度得0.6分；无制度无落实不得分分区救治情况（1分）1有红黄绿分区救治制度且执行得1分；有制度未执行或有执行无制度得0.6分；无制度无落实不得分发挥信息技术优势，改善患者就医体验（6分）加强信息引导（2分）信息技术提醒情况（0.5分）0.5有利用新信息技术（微博、微信、网站等）进行提示服务，2种及以上形式得满分0.5分；1种得0.3分，未有不得分信息技术预约情况（0.5分）0.5有利用新信息技术（微博、微信、网站等）进行预约服务，2种及以上形式得满分0.5分；1种得0.3分，未有不得分信息技术支付情况（1分）1移动支付且一站式支付的得满分1分，仅移动支付或仅一站式支付得0.5分；非移动支付且非一站式支付不得分加强信息管理（2分）信息化建设情况（1分）1住院病人与门诊病人均有电子病历得满分1分，仅住院病人或门诊病人有电子病历得0.6分，住院和门诊病人均无电子病历不得分药房自动化设备配置情况（1分）1有配备药房自动化设备得1分，未配备不得分提供信息查询（2分）自助查询服务（2分）2提供查询设备得基础分1.2分，在此基础上有打印加0.3分，有电话查询加0.3分，有网络查询加0.3分，所加分不得超过指标总分2分改善住院服务流程，实现住院全程服务（10分）完善入、出、转院服务流程（4分）住院告知服务（2分）2有制度且执行得满分2分，有制度未执行或有执行无制度得1.2分，无制度无执行不得分；住院告知服务是指入、出院事项实行门诊告知或者床边告知转院（科）服务情况（2分）2有制度且执行得满分2分，有制度未执行或有执行无制度得1.2分，无制度无执行不得分；转院（科）服务是指加强转院科患者的交换，及时传递患者相关信息，提供连续医疗服务改善住院条件（3分）探视和陪护制度落实情况（1分）1有制度且有执行得满分1分；有制度未执行或有执行无制度得0.6分；无制度无执行不得分;探视和陪护制度落实是指严格执行探视和陪护制度，为住院患者创造安静、整洁、安全的住院环境住院特殊帮扶（1分）1有制度且有执行得满分1分；有制度未执行或有执行无制度得0.6分；无制度无执行不得分；住院特殊帮扶是指为行动不便的住院患者提供陪检等服务临床营养服务（1分）1有制度且有执行得满分1分；有制度未执行或有执行无制度得0.6分；无制度无执行不得分；临床营养服务是指改善患者膳食质量的相关服务开展患者随访（3分）患者随访情况（3分）3有制度且有执行得满分3分；有制度未执行或有执行无制度得1.8分；无制度无执行不得分；随机抽取5位本年度出院3个月以上的需随访的患者随访记录，若80%以上接受过则认为有执行持续改进护理服务，落实优质护理要求（10分）加强护理力量（8分）临床护理岗位护士占全院护士的比例（2分）2提供检查当日比例，比例95%得满分2分，75%-95%得1.2分，低于75%不得分，比例=临床护理岗位护士数/全院护士数普通病房实际护床比（2分）2提供检查当日比例，比例0.4得满分2分，0.2-0.4得1.2分，低于0.2不得分，专家现场核对3个病房，比例=普通病房实际护士数/开放床位数重症监护病房护患比（2分）2提供检查当日比例，比例为2.5-3.1得满分2分；低于2.5分得1.6分；高于3.1得1.2分，专家现场核对，比例=重症监护病房实际护士/患者数（床位数）新生儿监护病房护患比（2分）2提供检查当日比例，比例为1.5-1.8得满分2分；低于1.5分得1.6分；高于1.8得1.2分，专家现场核对,比例=新生儿监护病房护士/患者数（床位数）落实优质护理（2分）优质护理开展率（1分）1三级医院优质护理开展率达100%得1分，80%-100%得0.8分，60%-80%得0.6分，低于60%不得分;优质护理开展率=优质护理开展病房数/病房总数优质护理知晓情况（1分）1有优质护理管理制度得0.5分,无优质护理管理制度不得分；随机抽取5名护士了解优质护理知晓情况,知晓率超过50%得0.5分，低于50%不得分规范诊疗行为，保障医疗安全（11分）落实患者安全措施（4分）病人手术部位标记情况（1分）1随机抽取当天5位手术病人，若全部对手术部位标志或有标志有等价效果的得满分1分，发现1例无标志的扣0.2分患者识别情况（1分）1随机抽取当天5位住院病人，若全部都对患者有身份识别措施的得满分1分，发现1例无身份识别措施的扣0.2分手卫生情况（1分）1有手卫生制度且执行得满分1分，有制度但执行不力或有执行无制度得0.6分，无制度无执行不得分，执行情况由医生和护士现场演示预防患者跌倒情况（1分）1有制度且执行得满分1分，有制度未执行或有执行无制度得0.6分，无制度无执行不得分；预防患者跌倒制度执行是指是否具有预防患者跌倒的设施并提供服务等推广临床路径（1分）临床路径管理率（1分）1三级医院上考核年度出院病人临床路径管理比例50%得满分1分，30%-50%得0.8分，10%-30%得0.6分，低于10%得0.4分加强合理用药（4分）住院患者抗菌药物使用率（2分）2医院提供上年度使用率，比例低于60%得满分2分，60%-80%得1.2分，高于80%不得分,比例=使用抗菌药物的住院患者数/住院患