安全培训合格证书申请表编号像片姓名性别出生年月工作单位（部门）职务职称学历所学专业身份证号籍贯从事安全工作时间联系电话政治面貌个人主要工作简历县级以上监管或监察部门审查意见 (盖章) 年 月 日培训机构意见 (盖章) 年 月 日发证机关意见（ 盖章） 年 月 日考核成绩资格证书编号有效日期备注